30. Острый панкреатит: определение понятия, этиопатогенез.

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем.

Этиология – полиэтиология. Проявляются патологическими синдромами.

Панкреатическая гиперсекреция – наиболее частый фактор. К ней приводит частое и обильное употребление алкоголя, она сопровождается гастродуоденитом, отеком БДС, повышением вязкости сока поджелудочной железы.

Панкреатическая протоковая гипертензия

Ишемия поджелудочной железы

Токсическое воздействие на поджелудочную железу (тропизм к ПЖ обладают токсины некоторых бактерий и вирусов – сальмонеллы, энтеровирусы, лекарственные вещества)

Травмы поджелудочной железы

Фоновый (эндогенный) фактор (аномалии развития, хронический панкреатит, беременность, аллергический статус).

Развивается как минимум 2-х из перечисленных факторов.

Патогенез – в результате гиперсекреции и повышения давления в протоковой системе поджелудочной железы происходит самоактивация протеолитических ферментов непосредственно в железе, с последующим самоперевариванием ее ткани. Затем происходит аутокатализ других ферментов и вазоактивных веществ, с последующим развитием в поджелудочной железе процессов аутолиза.

Также имеет роль – липаза и фосфолипаза А, они посутпают в кровяное и лимфатическое русло и приводят к появлению отдаленных жировых некрозов в виде стеариновых бляшек. Также важны местные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин) и другие вазоактивные полипептиды (брадикинин, каллидин).

31. Острый панкреатит: классификация.

Имеется 46 классификаций этого заболевания. В Киеве в 1988 году предложена классификация, которая основывается на клинико-морфологическом принципе и является наиболее оптимальной к использованию в клинической практике.

Имеется 3 фазы: отечная, некротическая, гнойная.

Они соответствуют 4 формам:

• Интерстициальной (серозной, серозно-геморрагической)

• Некротической

• Инфильтративно-некротической

• Гнойно-некротической

Гнойно-непротическая форма проявляется разрушением железы с образование секвестров. В процессе секвестрации могут образовываться 3 вида секвестров:

• Черные (темно-коричневые) – омертвевшие участки железы и парапанкреатической клетчатки, пропитанные кровью

• Белые – участки ткани с наличием жирового некроза

• Смешанные – омертвевшая ткань, пропитанная свернувшейся кровью и содержащая очаги жирового некроза.

32. Острый панкреатит: дифференциальная диагностика с острым аппендицитом и перфоративной язвой желудка.

Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива.

В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота.

Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что не характерно для острого аппендицита. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты.

Острый панкреатит и перфоративная язва желудка.

Оба заболевания начинаются внезапно, резкими болями в эпигастральной области, сопровождаю­щимися у ряда больных явлениями шока, коллапса. Характерным для обоих заболеваний является также брадикардия в начале заболевания, сменяющаяся позже тахикардией, развитием симптомов раздражения брюшины.

При дифференцировании этих заболеваний имеют значение анамнестические данные. Наличие в анамнезе характерных болей, связанных с приемом пищи, обострения их в осеннее и весеннее время года, рентгенологи­ческие и эндоскопические данные могут указывать на язвенную болезнь.

Следует обратить внимание на ряд других признаков и прежде всего — на поведение больного. При перфоративной язве больные принимают вынужденное положение на спине, в то время как при остром панкреатите они возбуждены, часто меняют свое положение. Рвота при панкреатите бывает многократной, неукротимой и мучительной, не приносящей облегчения больным; при прободной язве почти не бывает рвоты. При перфоративной язве сразу же в начале заболевания появляется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), при остром панкреатите живот вздут или умеренно напряжен в подложечной области по ходу поджелудочной железы (симптом Керте).

Характерными симптомами перфорации являются наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в виде серповидной полосы под куполом диафрагмы, а также то, что при перкуссии живота отсутствует пече­ночная тупость (симптом Жобера).

Важное значение следует придавать уровню активности амилазы в крови и моче, резкое повышение содер­жания которой характерно для острого панкреатита. Правда, следует заметить, что оно нередко наблюдается и при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, однако при этом уровень амилазы в крови и моче значительно ниже и нарастает постепенно.