89. Дифференциальная диагностика заболеваний толстой кишки (опухоли, дивертикулёз, полипоз, воспалительные заболевания), алгоритм действий.

Полипы толстой кишки — доброкачественные образования с высоким риском малигнизации. Заболевание может протекать бессимптомно.

Клиника: неопределенная тупая боль в животе во время дефекации или после нее, урчание, ощущение переполнения в животе. Наиболее часто полипы располагаются в прямой и сигмовидной кишке.

Диагностика: Для их обнаружения проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию и Rg. Колоноскопия позволяет провести гистологию.

Добро(гемангиома, липома, нейрофиброма, лейомиома). Зло (рак, реже — лимфому.)

Рак правой половины ободочной кишки - симптомы интоксикации. Для опухолей левой половины ободочной кишки - признаки постепенно развивающейся кишечной непроходимости — схваткообразная боль, неустойчивый стул, запор, метеоризм. Боль во время акта дефекации и после нее, возникающая в глубине или в области заднего прохода, — ранний симптом рака прямой кишки. Позже появляются кровь в кале и тенезмы.

Диагностика: пальцевое исследование в коленно-локтевом положении дает возможность провести пальпацию прямой кишки на расстоянии до 12 см для выявления полипа, язвы, опухоли. Колоноскопия — метод определения неоплазии толстой кишки. Биопсия противопоказана при изъязвлении высокорасположенных опухолей из-за угрозы перфорации кишки, а также при подозрении на меланобластому прямой кишки. В этих ситуациях используют пункционную и аспирационную биопсию с цитологическим исследованием.

Созданы диагностические панели для исследования нескольких специфических ДНК-маркеров. + иммунохроматографического теста на скрытую кровь.

Дивертикулез — приступообразная боль в левой подвздошной области, чаще после еды, а также неустойчивый стул. При осложнениях дивертикулеза (дивертикулит, кишечное кровотечение, перфорация дивертикула, малигнизация, кишечная непроходимость) клиника шире. Кровотечение возникает при дивертикулите или изъязвлении дивертикула. С калом выделяется алая кровь или сгустки.

При хроническом дивертикулите - боль в левой подвздошной области, при пальпации - болезненность в пораженных участках кишки. Вздутие живота, чередование запора и диареи, появление в кале слизи и крови. Возникают тенезмы, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Кишечная непроходимость развивается при образовании спаек и наличии крупных дивертикулов.

Диагностика: Во время ирригоскопии дивертикулы определяются в виде образований округлой формы, заполненных контрастом, соединенных с кишечником узкой шейкой. Эти образования выходят за границы контуров кишки. При дивертикулите нарушается опорожнение дивертикулов. По данным колоноскопии выявляют гиперемию, отечность СО вокруг устьев дивертикулов, а также их деформацию.

90. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона): виды осложнений, требующие хирургического лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) –  воспалительный диффузный эрозивно-язвенный процесс в ободочной и прямой кишке (различают острую скоротечную, хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы). Выделяют три ранних симптома НЯК:

• кровь в кале;

• наличие в кале слизисто-гнойных выделений;

• схваткообразная боль в животе.

Позывы к дефекации чаще возникают ночью или утром. Все начинается с поражения прямой кишки. Сильные боль по всему животу, тенезмы, рвота, высокая темперутара тела, диарея (до 40 раз за сутки), тахикардия, тахипноэ.

Диагностика: данные анамнеза, жалобы больного, биопсии, ректороманоскопии и колоноскопии в начале заболевания язвы в прямой и сигмовидной кишке на фоне кровоточащей отечной СО. При НЯК патологический процесс поражает толстую кишку диффузно. Сосудистый рисунок слизистой оболочки смазан, выявляют поверхностные и глубокие эрозии, подслизистые геморрагии, псведополипоз, изъявления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишки. Лейкоцитоз, со сдвигом влево, высокий СОЭ, снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов.

Виды осложнений, требующие хирургического лечения (колопроктэктомия с формированием илеоанального анастамоза):

1.Перфорация толстой кишки.

2.Стриктуры прямой или толстой кишки.

3.Профузное кишечное кровотечение. У большинства больных с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции. При продолжающихся массивных кишечных кровотечениях у больных язвенным колитом показано оперативное вмешательство.

4.Острая токсическая дилятация толстой кишки. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При ее неэффективности выполняется оперативное вмешательство.

5.Перианальные осложнения (4-30% случаев): парапроктиты - острое воспаление жировой клетчатки около прямой кишки. Это гнойное осложнение лечится хирургически, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

6.Рак толстой кишки.

Болезнь Крона (БК) –  неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, поражающее любой отдел пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального отверстия. Если при НЯК вовлекается только СО толстой кишки, то при БК — вся кишечная стенка сегментарно, брыжейка и регионарные лимфатические узлы. Образуются глубокие язвы, формируются стриктуры и межкишечные свищи.

Выделяют три стадии заболевания: начальных проявлений, выраженных клинических симптомов и осложнений. Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется учащенным стулом (4-6 раз в сутки), спастической болью по ходу толстой кишки, тенезмами. Возможны также парапроктит, свищи и анальные трещины. В стадии осложнений выявляют стриктуры кишки, внутренние межкишечные свищи, возможны перфорации, кровотечения, малигнизация.

В диагностике БК информативным является контрастное Rg –

1) неравномерное сужение просвета кишки;

2) СО в виде трубки без складчатости;

3) язвы, которые придают СО вид «булыжной мостовой»:

4) «симптом струны» (контраст проходит тонкой полосой через суженный участок кишки).

У пациентов с БК воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки отсутствуют. Исключение составляет анальный канал, который может вовлекаться в патологический процесс при формировании параректальных и ректовагинальных свищей, глубоких язв и трещин.

Виды осложнений, требующие хирургического лечения:

1.Кишечные кровотечения. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения.

2.Перфорация в свободную брюшную полость: подтверждаем лапаротомией.

3.Инфильтраты и абсцессы: В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании. пассаж бария по кишечнику.

4.Кишечная непроходимость: Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого.