86. Синдром портальной гипертензии: асцит, патогенез, дифференциальная диагностика.

Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости.

В развитии асцита при внутрипеченочной форме синдрома принимает участие ряд факторов: повышение лимфообразования в печени (за счет внутрипеченочногого венозного стаза); снижение онкотического давления за счет гипоальбуминемии; нарушение водно-электролитного баланса; замедление инактивации альдостерона и антидиуретического гормона в функционально неполноценной печени.

Дифференциальная диагностика:

Асцит сопутствует тяжёлой правожелудочковой недостаточности, которая в изолированном виде встречается при легочном сердце, врожденных пороках трехстворчатого клапана, легочной артерии, опухолях (миксоме) или метастазах опухолей (например, карциноидной) в правых отделах сердца.

Асцит при сердечной недостаточности всегда появляется позднее, чем отёки нижних конечностей, и всегда только в случаях тяжелой правожелудочковой недостаточности.

Выраженный, длительный и изолированный асцит наблюдается только при туберкулёзном перитоните, который в большинстве случаев начинается незаметно.

Асцит является главным симптомом мезотелиомы – опухоли, возникающей из мезотелия сальника или брюшины.

Асцит может быть доминирующим, а иногда единственным клиническим синдромом микседемы. В данном случае асцит является изолированным и характеризуется выраженной рефрактерностью к мочегонным средствам, а купируется после назначения гормонов щитовидной железы.

87. Синдром портальной гипертензии: причины лечения асцита, показания к лапароцентрезу.

Консервативно: мочегонные средства (Петлевые), антагонисты альдостерона, проводят мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена и уменьшению портальной гипертензии.

Показания к лапароцентезу: напряженный асцит; рефрактерный асцит.

В случае неэффективности медикаментозной терапии жидкость может быть удалена путем пункции брюшной полости — лапароцентеза, который проводят после предварительного опорожнения мочевого пузыря в сидячем положении больного (тяжелобольных укладывают на бок) с соблюдением правил асептики и антисептики. Прокол троакаром после местной анестезии проводят по средней линии живота между лобком и пупком либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Жидкость нужно выпускать медленно (из-за опасности коллапса) и обычно не более 5—6 л за одну пункцию, с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней стенкой живота, что создает угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях.

Если невозможно создать анастомоз, внутреннее перитонеовенозное шунтирование с помощью специального зонда с клапаном, который качает асцитическую жидкость в яремную вену и повторно инфузирует. Груд лимфатический проток соединяют с яремной веной.