25. Обтурационная желтуха: причины, дифференциальная диагностика (опухолевой природы и холангиолитиаза).

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом БДС, опухолью головки поджелудочной железы.

При обтурационной желтуха кожные покровы приобретают желтовато – зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок.

При жёлчнокаменной болезни вначале болезни возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха проявляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых опущений. Кожный зуд вызван более при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. При обтурационной желтухе испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости жёлчных путей( чаще вызванной опухолью) – ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. Коичество прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.

26. Дифференциальная диагностика желтух различного генеза (паренхиматозной, гемолитической и механической).

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. Камни жёлчных путей, рак желчевыводящих путей, рак головки поджелудочной железы.