42. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиническая картина, диагностический алгоритм.

Перфоративная язва - это образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящие к ее инфицированию. При отсутствии язвенного анамнез язва называется «немой».

• Типичные – в свободную брюшную полость

• Атипичные – в сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку

• Прикрытые – клиника «смазана».

КК: Все клинические признаки французский хирург А. Мондор разделил на 2 группы:

• Главные симптомы – боль (как кинжалом, боль сначала локализуется в эпигастральной области, а потом распространяется по всему животу, может быть холодный пот, бледность, падение), напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), язвенный анамнез.

• Побочные симптомы – рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение (на правом боку с поджатыми к животу ногами, что ограничивает распространение желудочного содержимого по брюшной полости), жидкость и газ в брюшной полости, который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

Основными симптомами являются:

• Спижарного – исчезновение печеночной тупости при перкуссии.

• Куленкампфа – болезненность в области дугласова пространства при ректальном исследовании

• Элекера – иррадиация боли в область ключицы ил лопатки.

Клиника зависит от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Она делится на 3 периода.

• 1 период шока – соляная кислота раздражает брюшину, вызывая ожог слизистой – боль. Этот период 6 часов, связан с бактерицидным действием желудочного сока и и имеет картину небактерильного перитонита. Общее состояние пациента тяжелое. Больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. АД снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное.

• 2 период – мнимого благополучия. Соляную кислоту нейтрализуют. Признаки раздражения брюшины стихают, живот становится мягче, нормализуется АД и пульс. Стадия длится от 6 – 12 часов.

• 3 период – прогрессирующего перитонита. Развитие патологической микрофлоры в брюшной полости – после 12 часов развивается гнойный перитонит. Раздражение брюшины. Нарастает интоксикация. Сухость во рту, живот вздут, без перистальтики. При ректальном исследовании – болезненность, нависание передней стенки прямой кишки. Гемодинамические показатели снижаются. Появляется тахикардия.

Диагностика: КАК (воспаление в организме – лейкоцитоз, формула, СОЭ)

Для дифференциальной диагностики – ЭКГ (исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда).

Инструментальные исследования начинают с выполнения – Обзорная рентгенография брюшной полости (увидят свободный воздух [обычно, локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве, между печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа]) (если не увидели, то можно сделать – пневмогастрография – введение в желудок воздуха или углекислого газа, при отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС. Если и это не дало результатов – то лапароцентез (поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью шарящего катетера) или лапароскопия – осмотр БП. Можем перейти из диагностической в лечебную – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

43. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: хирургическая тактика (тип оперативного вмешательства в зависимости от стадии перитонита, сроков от момента перфорации, возраста больного, локализация язвы).

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространённом перитоните, высокой степени операционного риска, при перфорации стрессовых и лекарственных язв (не излечивает, возможен рецедив).

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилороплстикой – при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большо инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.

Экстренно – стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу.