73. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация, диагностика.

74. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: аксиальная грыжа, клиническая картина

75. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: аксиальная грыжа – принципы консервативного и хирургического лечения, способы хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют:

Скользящие (аксикальные) грыжи (при этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка (кардиофундальные, тотальная желудочная, приобетенный короткий пищевод). При этом желудок перемещается в грудную полость. Данные грыжи могут быть: тракционными(при сокращении продольной мускулатуры пищевода), пульсионными (конституционная слабость интерстициальной ткани, ожирение, беременность) и смешанными.

КК – симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на боли за грудиной, иррадиирущие в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается горизонтальном положении и при физической нагрузке. Боль с отрыжкой, срыгивание, рвота. Со временем – дисфагия. Частым симптомом является кровотечение (скрытое).

Диагностика – РГ и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном, горизонтальном и положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

Лечение – при неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение – снижение желудочно – пищеварительного рефлюкса.

Хирургическое лечение показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи (фундальные и антральные) – смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость (похожа на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – I тип) (II тип – кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме) (III тип – сочетание I + II типа + скользящая грыжа) (IV типа – большая грыжа с кишками и другими органами)

КК – зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смещения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать нарушения со стороны ЖКТ, ССС, ДС.

Диагностика – РГ ОГК - в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости.

При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

76. Кардиоспазм: этиология, патогенез, классификация, диагностика и лечение.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Этиология – неизвестная. Предполагают, что может быть дегенерации межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеварительного сфинктера. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Патогенез – при ахалазии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудка перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Появляется застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, что приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, усугубляющее нарушение перистальтики.

Классификация (Борис Васильевич Петровский 1962 год):

• I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована (гипермотильная форма)

• II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см (гипомотильная форма)

• III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики (амотильная форма)

• IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи (амотильная форма)

КК – триада симптомов: дисфагия (может быть парадоксальная – когда плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая или полужидкая; с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная – без труд; больные придумывают приемы для облегчения прохождения пищи (ходьба, гимнастика, закалывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды), регургитация (обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении), боль (связана со спазмом пищеводной мускулатуры, они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина). Отрыжка воздухом, повышение слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Диагностика – РГ – сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевёрнуого пламени свечи. Слкладки слизистой оболочки сохранены. Пищевод расширен над место сужения в различной степени, удлинен и искривлен. При Эзофагоскопии выялвляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъявления. Эзофаготонокимография – основной метод ранней диагностики (нет открытия нижнего сфинктера).

Лечение – консервативная терапия только в начальных стадиях заболевания или при подготовке к операции. Пища должна быть механически и термически щадящей. 3-4 ч до сна. Уменьшение дисфагии в I-II стадиях заболевания можно добиться приемом нитропрепаратом, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция.

Основной метод – кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора (насильственное растяжение суженного участка пищевода).