22. Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (показания к хирургическому лечению, способы лечения).

Показания.

1. Экстренно, по дежурству, через 2-3 ч после поступления и проведения массивной дезинтоксикационной сердечнососудистой терапии оперируются больные с острым холециститом, осложненным распространенным перитонитом.

2. В случае отсутствия эффекта при правильно проводимой в течение 24-72 ч массовой консервативной терапии показана лапароскопия с микрохолецистостомией.

3. При купировании острого воспалительного процесса в результате консервативной терапии больные обследуются и оперируются в отсроченном периоде через 20-25 дней после поступления.

Холецистэктомия «от дна» и «от шейки».+ холлангиография(если нужно).

Холцистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содерживмого жёлчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг жёлчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

23. Холедохолитиаз: определение понятия, клиника, диагностика.

Холедохолитиаз – это наличие камней во внутри- и внепеченочных желчных протоках.

КК – наличие и перемещение камней в дистальные отделы холедоха приводит к закупорке БДС, нарушению пассажа жёлчи в 12 ПК, расширению холедоха и возникновению желтухи. +инфекция -> холангит. Это проявляется возникновением болей в правом подреберье, появлением лихорадки, ознобов. В последующем может присоединяться рвота.

Симптомы. Триада Чаркота – лихорадка, потрясающие ознобы, желтуха. Симптом Ослера – перемежающаяся желтуха с лихорадкой и ознобом.

Диагностика: изменение кала (обесцвечен) и мочи (цвета темного пива) [при нарушении прохождения желчи черед БДС]. Если сместился камень в проксимальном направлении – ликвидация непроходимости соска – боль проходит, желтуха исчезает, моча становится светлой, кал темным, исчезают желчные пигменты из крови и появляются в желудочно-кишечном тракте.

Из инструментальных – УЗИ, ФГДС, ЧЧГХ (черескожная чреспеченочная гепатохолангиография), РПХГ (ретроградная панкреатохолангиография), МКТ, МРТ.

Показания для исследования жёлчных путей: механическая желтуха в анамнезе или в наличии; клиническая картина холангита; мелкие камни в жёлчном пузыре при исследовании больного.

24. Холедохолитиаз: лечебная тактика (консервативная терапия; ретроградная холангиография, эндоскопические способы лечения, осложнения рхпг, принципы хирургического лечения).

Консервативная терапия включает назначение диеты с исключением жирной, жареной и острой пищи. Из фармакологических препаратов используют спазмолитики, антисекреторные препараты, антибиотики, ферменты и т.д.

РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Это процедура обследования поджелудочной железы и желчных протоков, при которой при помощи гибкого видео-эндоскопа в них впрыскивается окрашивающая жидкость, а затем делается рентгеновский снимок.

Осложнения: панкреатит, кровотечение, перфорация.

Основной вид лечения – удаление камней из жёлчных протоков – холедохолитотомия. Тактика лечения этой группы больных складывается из применения лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомиии, эндобилиарных и эндоскопических вмешательств на жёлчных путях и БДС.

При эндоскопических манипуляциях производится ретроградная эндоскопическая папиллотомия и чреспапиллярное антеградное удалением конкрементов. В 12ПК – эндоскоп, рассекается БДС, экстракция камней из холедоха или предварительное их дроблени при больных размерах, с последующим удалением фрагментов. Затем выполняется лапараскопическая холецисткэтомия.