Механическая желтуха: лабораторная и инструментальная диагностика.
Холангит: определение понятия, клиническая картина (триада Шарко).
Холангит – острое или хроническое бактериальное воспаление внутри – и внепеченочных жёлчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях с желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки жёлчных протоков воспаляются. По характеру морфологических изменений в стенке делится на: катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению – на острый и хронический.
КК – внезапное повышение температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, тошнота и рвота. При остром гнойном – боли имеют интенсивный характер, рано появляются желтуха, которая связана не только с затруднением оттока жёлчи, но и с поражением паренхимы печени.
Для острого восходящего холангита характерна триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота; - лихорадка; - желтуха.
В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.
Холангит: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.
Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.
Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.
При физикальном исследовании – болезненность в правом подреберье, умеренно выраженная мышечная защита (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Болезненный край печени при пальпации. При длительном прогрессирующем течении возможно образования в стенках жёлчных протоков, толще паренхимы печени и на ее поверхности множественных холангиогенных абсцессов печени, абсцессов поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве. Генерализация инфекции, т.е. сепсис.
Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.
Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза. В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.
Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.