17. Тактика ведения и медикаментозное лечение больного с циррозом печени со стойким асцитом. Показания к лапароцентезу.

Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости

Лечение:

1. Постельный режим, бессолевая диета, ограничение жидкости

2. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + спиронолактон 50-100 мг/с; при необходимости каждые 3-5 дней постепенное повышение до 200 мг (редко до 400мг/с)

3. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + фуросемид (внутрь или парентерально) 20-80 мг/с, при необходимости – до 120 мг/с

4. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + 3. + тиазидные диуретики

5. Если нет эффекта (увеличения диуреза): с целью устранения гиповолемии внутривенно вводится р-р альбумина или коллоидного кровезаменителя

6. Если нет эффекта от применения консервативной терапии: использование альтернативных методов (парацентез, оперативные методы, трансплантация печени) Примечание: в процессе лечения обязателен контроль и коррекция уровня калия крови.

Показания к лапароцентезу (суть заключается в проколе передней брюшной стенки с последующим забором скопившейся в брюшной полости жидкости и ее дальнейшим направлением на цитологическое и бактериологическое исследование): • факт госпитализации больного; • признаки перитонита или инфекции; • печеночная энцефалопатия; • ухудшение функции почек; • желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков); неэффективность консервативной терапии.

18. Функциональные кишечные расстройства. Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагноза. Лечебная тактика.

Синдром раздраженного кишечника - - это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируются с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римский консенсу):

Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих:

1)улучшение после акта дефекации

2)начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула; и/или

3)начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула

Подтверждающие критерии СРК (Римский консенсус III, 2006 г.)

Не являются частью диагностических критериев, включают:

1.Ненормальную частоту стула:

1.1.Частота стула менее чем 3 раза в неделю.

1.2.Частота стула более чем 3 раза в день.

2.Ненормальную форму стула:

2.1.шероховатый/твердый стул или

2.2.расслабленный/ водянистый стул

3.Натуживание при дефекации

4.Безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Симптомы, исключающие СРК – «симптомы тревоги»

1.Потеря массы тела

2.Начало заболевания в пожилом возрасте

3.Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна)

4.Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом

5.Лихорадка

6.Наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации кишечника и признаки метеоризма)

7.Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.)

Лечение: 1. Диета: не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). При недостаточной эффективности диеты – возможно назначениеальфа-галактозидазы.

2. Купирование боли: Холиноблокаторы (Гиосцин бутилбромид). Спазмолитики (Дротоверин; Мебеверин; Отилония бромид Папаверин; Пинаверия бромид). Действующие на опиоидные рецепторы: Тримебутин малеат.

3. Купирование диареии: лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

4. Для запора: Слабительные набухающего действия: Псилиум (семена подорожника). Слабительные осмотического действия: Макрогол; Лактулоза; Полиэтиленгликоль; Соли магния; Сорбитол; Фосфаты. Размягчающие слабительные: Вазелиновое масло. Контактные слабительные: Производные дифенилметана - бисакодил, пикосульфат натрия. Рацинолевая кислота. Антрахиноны: Сенна, алое, ревень. Прокинетики: Метокопрамид; Домперидон.

5. Комбинированные препараты: Альверин + Симетикон

6. Вздутие: Симетикон. Диосмектит.

7. Психотропные препараты: антидепресанты (Парексетин), нейролептики.