54. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Факторы риска развития инсульта. Принципы антикоагулянтной терапии.

Диагностика фибрилляции предсердий

Закономерные жалобы больного с фибрилляцией предсердий обусловлены симптоматикой сердечной недостаточности, а время их появления во многом зависит от запаса адаптивных возможностей организма и скорости прогрессирования ремоделирования миокарда. Так возникновение тахисистолической формы фибрилляции предсердий в острейший период инфаркта миокарда часто сопровождается развитием кардиогенного шока и отека легких, а у больного с сохранным миокардом без органических изменений клапанов бессимптомное течение тахисистолической формы фибрилляции предсердий до первых проявлений одышки и усталости может продолжаться даже 2-3 месяца. А непосредственная симптоматика, связанная с неритмичной работой сердца в виде жалоб на сердцебиение и перебои, возникает далеко не у всех больных. Это объясняется уровнем индивидуальной чувствительности организма к изменениям его функционального состояния. Причем, жалобы не указывают прямо на характер аритмии, а только свидетельствуют о наличии каких-то нарушений ритма сердца.

Клиническая диагностика при физикальном исследовании больного, основана на выявлении постоянной аритмии путем исследования пульса и аускультация сердца. Помощь в определении аритмичности сердечной деятельности может оказать повторное определение частоты пульса и сердечных сокращений за определенный интервал времени (например, за 10 или 15 сек несколько раз). При синусовом ритме колебания частоты сердечных сокращений в покое не превышают 10% и связаны с фазами дыхания, а при фибрилляции предсердий колебания в частоте больше и с дыханием не связаны.

Верификация диагноза фибрилляции предсердий проводится с помощью электрокардиографии:

На электрокардиограмме регистрируется нерегулярный ритм желудочков. При этом комплексы QRS имеют суправентрикулярную форму (у больного с блокадой какой-либо ножки или ветвей ножек пучка Гиса – измененную, в том числе расширенную), а перед ними отсутствуют зубцы Р.

Нерегулярные волны фибрилляции предсердий f (от – fibrillation) обнаруживаются не всегда. Они лучше различимы в длинных интервалах R-R в отведениях II, III, aVF и V1-2. при частоте волн в пределах 400-700 в мин. и тогда видно их различие по амплитуде. Более частые волны f не дают отражения на электрокардиограмме.

У больных с непостоянной (пароксизмальной) формой фибрилляции предсердий диагностике может помочь длительное мониторирование электрокардиограммы.

У больных с фибрилляцией предсердий длительностью менее 48-х часов проведение процедуры восстановления синусового ритма возможно с применением ДО и ПОСЛЕ кардиоверсии нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомеолекулярного гепарина (подкожно). В дальнейшем у больного определяется риск тромбоэмболических осложнений, в зависимости от величины которого назначается или не назначается пероральная антикоагулянтная терапия.

У больных с фибрилляцией предсердий длительностью равной или более 48-х часов (или с неустановленной длительностью аритмии) и без предшествующего применения антикоагулянтов целесообразно проведение антикоагулянтной терапии в течение 3-х недель до процедуры восстановления синусового ритма и минимум 4-х недель после.

У больных с фибрилляцией предсердий длительностью более 48-х часов, которые нуждаются в экстренном восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям в связи с развитием кардиогенного шока или отека легких целесообразно начать антикоагулянтную терапию применением нефракционарованного гепарина (внутривенно) или низкомолекулярного гепарина (подкожно) одновременно с мероприятиями по восстановлению синусового ритма. После купирования аритмии и стабилизации состояния следует начать применение варфарина с достижением показателя МНО в пределах 2,0-3,0 (или назначить терапию другими пероральными антикоагулянтами).

У больных с редкими эпизодами пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые не имеют дилатации камер сердца, включая левое предсердие, возможно использование тактики антикоагулянтной терапии как для больных, описанных в п.п. 1 и 2 с учетом риска развития тромбоэмболии.

У больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий и наличием изменений миокарда, или увеличения только левого предсердия, или с симптомами хронической сердечной недостаточности, или с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, а так же у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показана постоянная антикоагулянтная терапия, если нет более высокого риска кровотечения.