34. Хсн. Критерии постановки диагноза. Вопросы инструментальной и лабораторной диагностики.

СН — это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и  стоп) и  признаков (повышение давления в  яремных венах, хрипы в  легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к  снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

ХСН — типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития “декомпенсации”.

Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:

1. характерные жалобы (утомляемость, одышку, отеки ног и сердцебиение, ортопноэ, пароксизм ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам. Менее: ночной кашель, прибавка в весе 2 кг в нед, потеря веса, депрессия)

2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию),

3. доказательства наличия систолической и/или диастол дисфункции

4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).

Клинические признаки: Повышение центрального венозного давления в яремных венах, Гепатоюгулярный рефлюкс, Третий тон (ритм галопа), Смещение верхушечного толчка влево. Менее специфичные: Периферические отеки, Влажные хрипы в легких, Шумы в сердце, Тахикардия, Нерегулярный пульс, Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту), Гепатомегалия, Асцит, Кахексия.

Лабораторные: исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и  N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в крови. ОАК (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и  исследование насыщения трансферрина железом. Биохимия: натрия и  калия, креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гликированного гемоглобина, ТГ, ХС и  липопротеины, ЩФ, ГГТП, АЛТ, АСТ. ОАМ. Исследование уровня свободного трийодтиронина и тироксина, тиреотропного гормона в крови.

Инструментально: ЭКГ, ЭхоКГ (оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции ПЖ и давления в лёгочной артерии), Рентгне ОГК (для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии), коронарография, МРТ сердца и сосудов (размеров и  объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции), Чреспищеводная ЭхоКГ, ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой добутамином с целью диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о его реваскуляризации, нагрузочные тесты (6-минутная ходьба), УЗИ.

Основные задачи лечения пациентов с ХСН: — устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), — улучшение качества жизни, — снижение количества госпитализаций — улучшение прогноза.

35. Нарушения проводимости: а-в блокады. Клинические проявления. Врачебная тактика.

АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

Атриовентрикулярная блокада (А-В). По степени тяжести она бывает частичная, I степени, II степени (I, II и III типа), III степени (полная).

А-В блокада I степени субъективных ощущений не вызывает. Аускультация сердца, исследование пульса патологических изменений не выявляют. На ЭКГ наблюдается одинаковое (фиксированное) во всех отведениях удлинение интервала P-Q (больше 0,2 сек) Ритм сердца синусовый, правильный.

А-В блокада II степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха). Жалоб часто нет.Ритм сердца синусовый. При аускультации можно выявить периодическое исчезновение сердечных тонов и выпадение пульсовых волн. На ЭКГ отмечается постепенное увеличение интервала P-Q с последующим выпадением комплекса QRST, так как импульс на желудочки не проводится (период Самойлова-Венкебаха). После длинной диастолы проводимость по АВ узлу улучшается, P-Q укорачивается, но опять с каждым последующим сокращением сердца удлиняется, и снова сопровождается выпадением желудочкового комплекса.

Атриовентрикулярная блокада II ст. II типа (тип Мобитца). А-В проводимость еще больше ухудшается. Продолжительность интервала P-Q остается постоянной (нормальной или удлиненной), но к желудочкам проводятся только каждый третий либо четвертый импульс. При этом желудочки сокращаются редко, не ритмично, так как то второй, то третий импульс сердца выпадает. На ЭКГ на фоне нормальной А-В продолжительности или постоянно одинаково удлиненных интервалов P-Q часто наблюдаются зубцы Р без последующего комплекса QRST.

Третий тип атриовентрикулярной блокады II степени характеризуется еще более частыми выпадениями желудочковых комплексов (каждого второго – блокада 2:1, либо двух и более подряд – 3:1, 4:1).