4. Хобл: определение, классификация, клиника, лечение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

• 0 – риск развития болезни:

- нормальная спирометрия;

- хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

• I – легкое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- ОФВ₁ ≥80% от должного (здесь и далее ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду);

- наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);

• II – среднетяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- 50%≤ОФВ₁<80% от должных значений;

- наличие или отсутствие хронических симптомов;

• III – тяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- 30%≤ОФВ₁<50% от должных значений;

- наличие или отсутствие хронических симптомов;

• IV – крайне тяжелое течение:

- ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% от должного;

- ОФВ₁≤30% от должного или ОФВ₁<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO₂ ≥ 50 мм рт. ст.);

+- наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Лечение: Отказ от курени

Препараты:

КДБА (сальбутамол,фенотерол) (100 мкг\дозу 2-4 дозы\ сутки) ДДАХ(Тиотропия бромид) (2,5 мкг\дозу 2р\сутки)

ДДБА (Формотерол) (12 мкг\доза 2 р\сутки) ИГКС (Будесонид)

КДАХ(Ипратропия бромид)

ДДАХ \ ДДБА (ТИОТРОПИЯ БРОМИД \ Формотерол)

ИГКС \ ДДБА (Будесонид \ формотерол) (80 мкг\доза 2 р\сутки)

5. Приступ бронхиальной астмы. Вопросы дифференциальной диагностики. Критерии жизнеугрожающего состояния.

Симптомы

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

+Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность β2-адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение β-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

Критерии жизнеугрожающего обострения у пациента с тяжелой БА: ПСВ <33% от лучшего или должного; SpO2 <92%; PaO2 <8 kPa; норма PaCO2 (4,6–6,0 kPa); «немое» легкое; цианоз; слабость дыхательной мускулатуры; аритмия; истощение, нарушенное сознание.

Вопросы диф.диагноза. Тут ничего не могу сказать( 6. Пневмонии тяжелого течения. Критерии постановки диагнозы. Принципы лечения с учетом этиологии.

Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Степени тяжести пневмонии

Легкая (абортивная) пневмония

Среднетяжелая пневмония

Тяжелой пневмонии свойственны выраженная интоксикация с гиперемией, адинамией, респираторные и гемодинамические нарушения, осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания, но непосредственно не угрожающие жизни пациента (пара- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и др.).

Крайне тяжелая пневмония проявляется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами дыхания, менингит и т.п.); острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс, сердечная астма, отек легких); резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушением кислотноосновного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными изменениями в легких.

Критерии тяжелой пневмонии:

«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:

частота дыхания 30 за 1 мин и более;

нарушение сознания;

SaO2 менее 90 % (по данным пульсоксиметрии),

парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт.ст.;

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.;

двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот;

«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:

необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более, чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;

септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;

острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

Врач должен констатировать тяжелое течение пневмонии при наличии у пациента не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Медикаментозная терапия

В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов.

Тяжелое течение

Лекарственные средства выбора: цефотаксим 1-2 г 2-3 раза/сут в/в или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки в/в в сочетании с азитромицином 0,5 г в/в 1 раз в сутки или кларитромицином 0,5-1,0 г в сутки

При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, лекарственными средствами выбора являются: цефепим, имипенем /циластатин, меропенем, дорипенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.

При тяжелой пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии: цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/в 2 раза в сутки или

цефепим 2 г 2 раза в сутки, или имипенем /циластатин 1 г 3-4 раза в сутки, или меропенем 1г 3раза в сутки, или эртапенем 1 г в/в 1 раз в сутки, или дорипенем 0,5 г 3раза в сутки.

2.Мукорегулирующая терапия:

амброксол 30 мг внутрь 3 раза в сутки или ингаляционно;

ацетилцистеин внутрь 400-600 мг /сутки

3.Оксигенотерапия

4.Системные ГКС (Преднизолон 30-60 мг в\в)