- •Гипертонические кризы. Причины. Критерии диагностики. Прогнозирование осложнений. Тактика ведения. Критерии диагностики. Принципы лечения.
- •1 Этап:
- •2 Этап:
- •3 Этап:
- •4. Дифференциальный диагноз болевого синдрома при стабильной стенокардии с другими причинами болей в грудной клетке.
- •5. Принципы лечения экстрасистолии, основные группы антиаритмических препаратов, механизмы их действия.
- •7. Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические экг- критерии).
- •9. Синдром wpw, синдром укороченного pq (clc), экг- критерии, значение в клинике внутренних болезней, возможные клинические проявления.
- •10. Атеросклероз и гиперлипидемии. Классификация. Стандарты лечения и принципы первичной и вторичной профилактики.
- •11. Стабильное течение ибс. Основные формы согласно мкб-10. Принципы постановки диагноза. Препараты для улучшения прогноза.
- •12. Инфаркт миокарда с подъемом st. Критерии постановки диагноза. Неотложная помощь. Вопросы маршрутизации пациентов. (2)
- •13. Острый коронарный синдром без подъема сегмента st. Основные клинические формы. Критерии постановки диагноза. Вопросы маршрутизации пациентов. Принципы лечения. (2)
- •14. Инфаркт миокарда без подъема сегмента st. Критерии постановки диагноза. Неотложная и ранняя инвазивная стратегия. Вопросы маршрутизации пациентов. Оказание помощи на догоспитальном этапе.
- •15. Кардиомиопатии. Классификация. Вопросы дифференциальной диагностики. Принципы лечения.
- •16. Гипертоническая болезнь. Уровни ад. Стратификация риска. Целевые уровни ад в зависимости от клинической ситуации.
- •17. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь.
- •1.Необходимость интубации
- •5.Наличие симптомов гиперперфузии
- •19. Резистентная артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Тактика ведения. Вопросы коррекции сопутствующих факторов риска
- •21. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Критерии диагностики на догоспитальном этапе. Вопросы неотложной помощи.
- •23. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Классификация. Критерии диагностики. Неотложная помощь. Показания к инвазивным вмешательствам.
- •24. Классификация гипертонической болезни, представление о факторах риска, поражение органов-мишеней, ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваниях. Критерии стратификации риска.
- •25. Диагностические критерии с-а блокады, причины, прогноз, тактика ведения. Профилактика.
- •26. Основные группы антигипертензивных препаратов, механизмы действия, показания и противопоказания к назначению, разовые и суточные дозы препаратов.
- •28. Кардиомиопатии. Классификация. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •29. Гипертоническая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста. Вопросы диагностики маскированной и изолированной систолической аг. Принципы лечения.
- •30. Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь.
- •32. Реноваскулярная артериальная гипертония, клинико-инструментальная диагностика, врачебная тактика.
- •34. Хсн. Критерии постановки диагноза. Вопросы инструментальной и лабораторной диагностики.
- •35. Нарушения проводимости: а-в блокады. Клинические проявления. Врачебная тактика.
- •36. Наджелудочковые нарушения ритма. Врачебная тактика. Стандарты диагностики и лечения.
- •37. Вопросы стратификации сердечно-сосудистого риска. Популяционный и индивидуализированный подход. Шкалы оценки.
- •38. Основные инструментальные методы исследования в диагностике аритмий.
- •39. Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические экг- критерии).
- •40. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st на электрокардиограмме. Принципы диагностики, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
- •41. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Классификация. Антикоагулянтная терапия.
- •47. Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий. Симптоматические артериальные гипертензии. Вопросы диагностики и дифференциального диагноза, врачебная тактика.
- •48. Диуретическая терапия при хронической сердечной недостаточности.
- •49. Атеросклероз и гиперлипидемии. Классификация. Стандарты лечения. Профилактика атеросклероза.
- •50. Антитромботические средства: препараты, механизмы действия, показания, противопоказания, побочные эффекты.
- •51. Острый коронарный синдром без подъема st. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •52. Изолированная систолическая артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Принципы лечения
- •54. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Факторы риска развития инсульта. Принципы антикоагулянтной терапии.
- •55.Трепетание и фибрилляция предсердий, Причины диагностические экг критерии, формы. Вопросы восстановления синусового ритма.
- •56.Диагностические критерии острой левожелудочковой (отёк легких ) и острой правожелудочковой недостаточности, прогноз, неотложная помощь.
- •57.Воспалительные заболевания миокарда и перикарда. Дифференциальная диагностика, стандарты ведения пациента (2)
- •I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты
- •II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях, при инфаркте миокарда
- •58. Гипертоническая болезнь. Классификация, Дифференциальная диагностика. Основные группы антигипертензивных препаратов
- •I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической инервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)
- •II. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления:
- •1. Средства, влияющие на ренин-ангиотензивную систему:
- •61. Симптматические артериальные гипертензии.Вопросы диагностики. Врачебные тактики
- •62.Инфекционный эндокардит. Критерии постановки диагноза. Вопросы первичной и вторичной профилактики. Принципы лечения. (2)
- •63.Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь
- •64. Фибрилляция предсердий. Факторы риска. Вопросы диагностики. Принципы лечения в зависимости от влияния на прогноз и качество жизни пациентов.
- •65. Гипертоническая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста. Вопросы диагностики маскированной и изолированной систолической аг. Принципы лечения.
- •Пульмонология
- •1. Легочная гипертензия. Критерии постановки диагноза. Классификация. Показания к лаг-специфической
- •2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.
- •3. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.
- •4. Хобл: определение, классификация, клиника, лечение.
- •5. Приступ бронхиальной астмы. Вопросы дифференциальной диагностики. Критерии жизнеугрожающего состояния.
- •7. Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при организации дифференциальной диагностики ведущих нозологий (пневмония, рак, туберкулез).
- •2. Инфильтративный туберкулёз
- •3. Легочной эозинофильный инфильтрат
- •9. Хронический бронхит. Вопросы дифференциальной диагностики. Тактика ведения.
- •10. Интерстициальные заболевания легких. Основные нозологии. Вопросы диагностики. Принципы лечения.
- •11. Хобл. Роль спирометрии в постановке диагноза. Шкалы клинической оценки течения хобл и риска обострений. Принципы лечения в зависимости от градации a,b,c,d.
- •12. Бронхиальная астма. Фенотипы заболевания. Стандарты диагностики и лечения
- •13. Фенотипы бронхиальной астмы. Неконтролируемая и тяжелая бронхиальная астма. Вопросы дифференциальной диагностики и тактики ведения.
- •14. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Диагностические критерии, течение, критерии высокого риска летального исхода. Неотложная терапия.
- •15. Вопросы классификации пневмонии. Критерии постановки диагноза. Лечение внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе. Вопросы профилактики.
- •16. Понятие контроля при бронхиальной астме. Терапевтические опции для достижения контроля над течением заболевания. Организация step up и step down терапии.
- •17. Дыхательная недостаточность. Классификация. Клинические проявления. Критерии диагностики. Неотложная помощь. Профилактика.
- •18. Бронхиальная астма. Определение. Фенотипы. Критерии постановки диагноза. Роль спирометрии. Понятие о вариабельности и обратимости бронхиальной обструкции.
- •19. Тэла. Причины. Критерии постановки диагноза. Неотложная помощь. Принципы лечения.
- •20. Обострение хобл. Клинические проявления. Критерии тяжелого обострения. Вопросы неотложной помощи. Тактика ведения. Профилактика.
- •21. Заболевания плевры. Вопросы дифференциальной диагностики. Тактика ведения.
- •22. Дифференциальная диагностика и принципы лечения интерстициальных заболеваний легких.
- •1. С установленной этиологией:
- •30. Дыхательная недостаточность. Диагностические критерии. Врачебная тактика.
- •31. Саркоидоз
- •32. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.
- •33. Внебольничная пневмония. Этиология. Клинические проявления. Принципы диагностики. Лечебная тактика.
- •34. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.
- •35. Дифференциальный диагноз легочного инфильтративного синдрома. Вопросы врачебной тактики при организации дифференциальной диагностики ведущих нозологий (пневмония, рак, туберкулез).
- •36. Тэла. Критерии постановки диагноза. Стандарты диагностики и лечения
- •37. Вирусно-бактериальные пневмонии. Вопросы диагностики и врачебной тактики. Профилактика
- •38. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при бронхообструктивном синдроме.
- •39. Заболевания плевры. Вопросы дифференциальной диагностики. Тактика ведения
- •40. Дыхательная недостаточность. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы лечения.
- •41. Бронхолитики – β2-агонисты, м3-холинолитики, комбинированные препараты. Формы доставки, продолжительность действия, возможности использования в клинике внутренних болезней.
- •42. Приступ бронхиальной астмы. Диагностические критерии тяжести. Организация лечения на различных этапах оказания медицинской помощи.
- •43. Хронический бронхит. Диагностические критерии. Вопросы дифференциальной диагностики. Принципы лечения.
- •44. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома и лечение нарушений бронхиальной проходимости.
- •45. Легочная гипертензия. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •46. Бронхиальная астма. Фенотипы заболевания. Индивидуальны подход к терапии больных бронхиальной астмой.
- •47. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хобл.
- •48. Интерстициальные заболевания легких. Принципы диагностики. Основные нозологические формы. Критерии обычной интерстициальной пневмонии.
- •49. Бронхиальная астма. Фенотипы заболевания. Индивидуальный подход к терапии больных бронхиальной астмой. (см вопрос 46)
- •50. Дыхательная недостаточность. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы лечения.
- •51. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.
- •52. Экссудативный плеврит. Этиология. Диагностика. Принципы лечения.
- •53. Дыхательная недостаточность. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы лечения.
- •54. Вопросы классификации пневмонии. Стандарты лечения в зависимости от тяжести течения и этиологии. Вопросы профилактики
- •55. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни легких.
- •Гастроэнторология
- •1. Редкие болезни кишечника. Глютеновая энтеропатия. Болезнь Уиппла. Методы диагностики. Тактика ведения и лечения
- •2. Кислотозависимые заболевания. Стандарты диагностики
- •3. Хронический холецистит: классификация, этиология, патогенез, диагностика. Лечение.
- •4. Воспалительные заболевания кишечника. Этиология, механизмы развития, клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз с другими поражениями кишечника.
- •5. Цирроз печени. Этиология. Критерии постановки диагноза. Осложнения. Тактика ведения.
- •6. Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфагией и одинофагией. Эзофагиты. Тактика ведения и лечения больных с эзофагитами
- •1. Медикаментозная терапия:
- •7. Аутоиммунный гепатит. Патогенез. Клиническая картина. Диагностические критерии. Классификация. Особенности ведения и лечения больных.
- •8. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •9. Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Осложнения хронического панкреатита.
- •10. Псевдомембранозный колит
- •11. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при болях в правом подреберье в практике врача-терапевта.
- •12. Маркеры цитолитического синдрома. Дифференциальный диагноз заболеваний печени, сопровождающихся синдромом цитолиза
- •13. Синдром холестаза. Дифференциальная диагностика заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. Тактика ведения.
- •14. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией. Алгоритм обследования.
- •15. Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •16. Цирроз печени. Профилактика и методы консервативной терапии при печеночной энцефалопатии, печеночной коме.
- •17. Тактика ведения и медикаментозное лечение больного с циррозом печени со стойким асцитом. Показания к лапароцентезу.
- •18. Функциональные кишечные расстройства. Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагноза. Лечебная тактика.
- •19. Классификация и патогенез симптоматических язв. Нпвп-гастропатии.
- •20. Осложнения язвенной болезни. Ранняя диагностика стеноза привратника и желудочного кровотечения. Врачебная тактика. (2)
- •21. Основные виды и причины желтух. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики.
- •22. Неалкогольная жировая болезнь печени. Диагностические критерии. Принципы лечения.
- •23. Дифференциальный диагноз при диарее. Стандарт обследования. Принципы лечения.
- •24. Синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Этиология. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •25. Гэрб. Внепищеводные проявления. Современные стандарты диагностики и лечения.
- •26. Болезнь Крона. Клинические проявления в зависимости от локализации заболевания. Стандарты лечения. Показания к биологической терапии.
- •27. Хронический гастрит. Определение. Современная классификация. Значение морфологического исследования слизистой оболочки желудка.
- •28. Кислотозависимые заболевания. Дифференциальная диагностика при функциональной диспепсии и хроническом гастрите. Роль инфицирования н.Pylori. Стандарты диагностики и лечения.
- •29. Дисфагия. Определение. Алгоритм диагностического поиска при ахалазии и раке пищевода. Тактика ведения и лечения.
- •30. Гепатомегалия. Цирроз печени. Ранняя диагностика синдрома портальной гипертензии. Лечение и профилактика кровотечений из расширенных вен пищевода
- •31.Воспалительные заболевания кишечника. Язвенный колит. Диагностика. Дифференциальный диагноз с колитами инфекционной этиологии, псевдомембранозным колитом.
- •32.Желчнокаменная болезнь. Определение. Классификация. Стандарты диагностики и лечения. Показания к холецистэктомии.
- •33. Биохимические синдромы при заболеваниях печени. Диагностика и принципы лечения хронического гепатита с учетом этиологии (вирусной, аутоиммунной, лекарственно-индуцированной).
- •34. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при заболеваниях поджелудочной железы. Стандарты лечения.
- •35. Клинические и лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •37. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при болях в правом подреберье. Тактика ведения и консервативная терапия при печеночной колике.
- •38. Дифференциальный диагноз и лечение при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе.
- •39. Гэрб. Стандарты диагностики. Тактика лечения больных в зависимости от тяжести эзофагита.
- •40. Функциональные билиарные расстройства. Стандарты диагностики и лечения.
- •41. Язвенная болезнь желудка и дпк. Базисная терапия. Показания к эрадикации Helicobacter pylori. Современные схемы.
- •42. Диагностические критерии и лечебная тактика при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запора.
- •Ревматология
- •1. Остеопороз. Этиология. Клинические проявления. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •2. Врачебная тактика и дифференциальный диагноз суставного синдрома при ревматоидном артрите.
- •3. Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при остеоартрозе с явлениями вторичного синовита.
- •4. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при метаболических и дегенеративных заболеваниях суставов (диабетическая артропатия, подагра, первичный остеоартроз).
- •5. Диагностика и лечение лекарственной болезни. Анафилактический шок.
- •6. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика суставного синдрома при подагре
- •7. Системная склеродермия. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •8. Современные принципы базисной терапии ревматоидного артрита
- •9. Митральные пороки ревматической и неревматической этиологии. Вопросы клинической и инструментальной диагностики в практике врача-терапевта. Принципы организации лечения
- •10. Системная красная волчанка. Классификация, критерии активности, клиника.
- •11. Системная красная волчанка. Критерии постановки диагноза. Тактика ведения.
- •12. Аортальные пороки. Этиология. Клинико-инструментальная диагностика. Тактика врача-терапевта.
- •13. Дифференциальная диагностика системных васкулитов. Классификация. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •14. Остеоартроз. Современные представления об этиологии. Клинические проявления. Стандарты лечения.
- •15. Анкилозирующий спондилоартрит. Методы диагностики. Стандарты лечения. Б.Бехтерева.
- •16. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с артритами при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия).
- •17. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при серонегативных спондилоартритах (спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом, терминальным илеитом, псориазом).
- •18. Синдром старческой хрупкости. Критерии диагностики. Врачебная тактика.
- •19. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при воспалительных заболеваниях суставов.
- •20. Скв. Показатели активности воспалительного процесса. Принципы интенсивной терапии.
- •21. Ра. Критерии постановки диагноза и оценки воспалительного процесса. Принципы базисной терапии. Показания к назначению генно-инженерной биологической терапии
- •22. Подагра. Клиническая картина. Купирование острого приступа подагры. Профилактика заболевания.
- •23. Антифосфолипидный синдром. Этиология. Клинические проявления. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •24. Анкилозирующий спондилоартрит. Клинические проявления. Оценка активности воспалительного процесса. Принципы лечения.
- •25. Геморрагический васкулит. Этиология, клинические проявления, критерии постановки диагноза. Принципы лечения.
- •Нефрология
- •1. Клинические и лабораторные критерии нефротического синдрома. (2)
- •2. Хроническая болезнь почек. Этиология. Классификация. Вопросы диагностики и тактики ведения пациентов в практике врача терапевта
- •3. Вопросы кардио-ренального континуума в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностики при снижении функции почек. Тактика. Принципы лечения.
- •4. Хроническая болезнь почек. Вопросы диагностики. Тактика врача терапевта.
- •5. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при нефротическом синдроме.
- •6. Острое повреждение почек. Этиология. Принципы диагностики и врачебная тактика.
- •7. Хроническая болезнь почек. Тактика врача терапевта.
- •8.Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при нефротическом синдроме.
- •Гематология
- •1. Дифференциальный диагноз анемического синдрома. Врачебная тактика. (2)
- •2. Острые лейкозы. Вопросы классификации. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения. (2)
- •3. Хронические лейкозы. Вопросы классификации. Критерии постановки диагноза. Принципы лечения. (3)
- •4. Миеломная болезнь. Критерии постановки диагноза. Врачебная тактика. (2)
- •5. Дифференциальная диагностика анемий. Врачебная тактика. (3)
10. Псевдомембранозный колит
Псевдомембранозный колит — болезнь, обусловленная чрезмерным размножением Clostridium difficile, характеризуется острым началом, тяжелой диареей, гиповолемическим шоком, токсическим расширением толстой кишки, перфорацией слепой кишки, тромбогеморрагическим синдромом и без лечения приводит к гибели больного.
Этиология. Возбудители —Clostridium difficileобладают свойствами, общими и для других видов клостридий. Паразитируют в кишечнике человека. На искусственных питательных средах образуют большое количество газа и споры. Токсигенные штаммы возбудителя образуют токсин А (летальный энтеротоксин) и токсин В (цитотоксин). Около 5% здоровых людей являются носителями токсигенных клостридий. Заболевание возникает в результате бурного размноженияCl. difficile, что наблюдается при дисбактериозе, обусловленном применением антибиотиков широкого спектра действия. Клостридии чувствительны к метронидазолу и ванкомицину. Заболевание чаще развивается после применения клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов и аминогиликозидов. Реже возникновение заболевания связано с другими антибиотиками (исключением является ванкомицин и стрептомицин).
Эпидемиология. Заболевание чаще возникает как результат активизации эндогенной инфекции. Носителями клостридий являются здоровые люди, у 5% здоровых людей отмечается носительство токсигенных штаммов клостридий. Дети значительно чаще являются носителями токсигенных штаммов, но заболевание у них развивается реже, что связывают с наличием протективных антител, полученных от матери. Нормальная микрофлора тормозит размножение клостридий. У носителей (здоровых) при бактериологическом исследовании обнаруживаются лишь единичные колонии в расчете на 1 г испражнений, тогда как у больных псевдомембранозным колитом в 1 г испражнений содержится 104–105микроорганизмов. Споры клостридий устойчивы во внешней среде, и в некоторых случаях споры могут разноситься и руками медицинского персонала. В этих случаях можно говорить об экзогенной внутрибольничной инфекции. Заболевание может возникнуть иногда даже после кратковременного курса применения антибиотиков. Болезнь может возникнуть и при длительном (6 нед) применении химиопрепаратов, например, при лечении больных новообразованиями метатрексатом.
Патогенез. Псевдомембранозный колит развивается в результате воздействия токсинов, продуцируемыхCl. difficile. Выделенные от больных микробы продуцируют два токсина: токсин А — летальный энтеротоксин, обусловливающий кровоизлияния и секрецию жидкости в кишечнике, и токсин В — цитотоксин, обладающий цитопатическим эффектом в культуре ткани. В патогенезе болезни играют роль оба токсина, однако в начальный период заболевания большая роль принадлежит токсину А. Оба токсина разрушают клеточные мембраны, микрофилярии и синтез протеина. Бурное размножение клостридий и продукция ими токсинов является результатом дисбактериоза, когда антибиотики подавляют конкурентов клостридий в нормальной микрофлоре кишечника.
Симптомы и течение. Инкубационный период при эндогенной инфекции определить трудно. Однако если считать от начала антибиотикотерапии, то болезнь может развиться как после кратковременного курса (5–7 сут), так и после длительных (до 6 нед) курсов химиотерапии. Заболевание начинается остро. Появляется обильный, жидкий, водянистый, зеленоватого цвета стул с резким гнилостным запахом, с примесью крови. Появляются сильные схваткообразные боли в животе. Температура тела повышается до 39,5°С и выше. При пальпации отмечается спазм и болезненность кишечника. Развиваются и нарастают признаки обезвоживания (уменьшение массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД, осиплость голоса, цианоз, судороги и др.), может развиться гиповолемический шок. В крови значительный лейкоцитоз, снижение количества альбуминов. Иногда псевдомембранозный колит протекает без поноса, что приводит к запоздалой диагностике и развитию тяжелых осложнений, таких как токсическая мегаколон и перфорация слепой кишки, что приводит к разлитому перитониту и гибели больных. В некоторых случаях в самом начале болезни, когда на фоне антибиотикотерапии появляется диарея, отмена антибиотиков может быстро привести к обратному развитию без появления характерной симптоматики.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании псевдомембранозного колита учитывается прежде всего то, что болезнь появилась после использования антибиотиков. Клиническими особенностями является высокая лихорадка, появление водянистого стула с гнилостным запахом, развитие дегидратации, высокий лейкоцитоз. Доброкачественная неспецифическая диарея, которая может наблюдаться при антибиотикотерапии, не сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, самочувствие больного остается удовлетворительным.
В настоящее время хорошо отработаны диагностические критерии, позволяющие достоверно распознавать псевдомембранозный колит [R. Fekety, А. В.Shah, 1993]. Большое диагностическое значение имеет эндоскопия. В 90% случаев достаточно провести ректороманоскопию и лишь у 10% больных возникает необходимость использовать фиброколоноскопию. При ректороманоскопии выявляется гиперемия, отечность, легкая ранимость слизистой оболочки кишки. Поверхность зернистая, отмечаются геморрагии, слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена. Эндоскопический диагноз псевдомембранозного колита почти всегда (в 95%) удается подтвердить выделением Cl. difficile. При отсутствии псевдомембран делается биопсия слизистой оболочки кишки и при гистологическом исследовании можно обнаружить характерные изменения. При компьютерной томографии обнаруживается утолщение или диффузный отек стенки толстой кишки с явлениями периколита.
Для выделения культуры возбудителя используются селективные среды. Если данные эндоскопии не дают достаточных оснований для диагностики псевдомембранозного колита, то используется метод обнаружения в испражнениях токсина А (энтеротоксин) или токсина В (цитотоксин), продуцируемых Cl. difficile. Диагностическое значение имеет изменение течения болезни (улучшение) после отмены антибиотиков.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить от стафилококкового энтероколита, который также может возникать при проведении антибиотикотерапии. Он также протекает тяжело и по клиническим проявлениям может напоминать клостридиозный колит. Диагноз базируется на отрицательных результатах исследований на клостридиоз и обнаружение в стуле грамположительных кокков.
Лечение. Прежде всего необходимо прекратить антибиотикотерапию, с которой связано развитие псевдомембранозного колита, а также восстановление потерь жидкости и электролитов. У 25% больных только это мероприятие через несколько дней дает хороший результат. Если этого недостаточно, переходят к противоклостридиозной химиотерапии. Препараты назначают преимущественно пероральным путем, так какCl. difficileредко внедряются в слизистую оболочку толстой кишки. Терапевтический эффект обусловлен созданием в просвете кишки большой концентрации химиопрепарата, что прекращает продукцию токсинов и повреждения им слизистой оболочки кишки. Все штаммы возбудителя высоко чувствительны к ванкомицину и почти все — к метронидазолу.
При пероральном применении метронидазол активен как против Cl. difficile, так и по отношению к некоторым другим возбудителям острых энтероколитов. При внутривенном введении метронидазол неэффективен. Метронидазол частично всасывается в тонком кишечнике, однако и в просвете толстой кишки создается ингибирующая концентрация. Лечение легких и среднетяжелых форм начинают с назначения метронидазола (учитывают и то, что ванкомицин имеет очень неприятный вкус и в 50 раз дороже метронидазола). Метронидазол не оказывает терапевтического эффекта при стафилококковых энтероколитах.
Ванкомицин является предпочтительным пероральным антибиотиком для лечения тяжелых форм псевдомембранозного колита. Он является антибиотиком выбора и для лечения стафилококковых энтероколитов. Ванкомицин назначают перорально, так как при внутривенном введении он не обусловливает достаточной концентрации в просвете кишки.Сl. difficileвесьма чувствительна к ванкомицину в концентрации 16 мг/л и менее. Так как ванкомицин не всасывается в желудочно-кишечном тракте, то при пероральном назначении в дозах 0,5–2 г/сут (разделить на 3–4 приема) создается концентрация в испражнениях 500–2000 мг/л. Даже относительно небольшие дозы ванкомицина (125–250 мг 4 раза в день) дают достаточно высокую концентрацию в стуле даже при наличии у больного профузного поноса. При назначении ванкомицина выраженное улучшение отмечается уже через 3–4 дня. Для подавления возбудителя и прекращения продукции токсинов достаточно 10-дневного курса лечения. После курса лечения могут некоторое время сохраняться повышение температуры тела и понос как результат еще незакончившегося воспалительного процесса в толстой кишке. Очень неприятный (горький) вкус ванкомицина может быть преодолен при использовании капсул, введения ванкомицина через назогастральный зонд или в клизме (через длинную трубку).
У 10–20 % больных через 1–4 нед после окончания лечения наступают рецидивы псевдомембранозного колита за счет сохранившихся в кишечнике спор или в результате нового заражения. Рецидивы хорошо поддаются терапии метронидазолом и ванкомицином, если лечение начать рано. При многократных рецидивах применяют длительный курс лечения ванкомицином (4–6 нед) или несколько 5–7-дневных курсов с перерывами между ними. Используют бактериальные препараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.