32. Реноваскулярная артериальная гипертония, клинико-инструментальная диагностика, врачебная тактика.

Под реноваскулярной гипертензией (РВГ) понимают патол-ое состояние, развивающееся вследствие стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики, и хар-ся длительным и стойким повышением АД ≥140/90 мм рт.ст.

Клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии:

1. Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет

2. Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ)

3. Рефрактерная или злокачественная АГ

4. Острое снижение почечной функции [повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II)

5. Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм

6. Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий

7. Внезапный необъяснимый отек легких

8. Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия

9. Наличие перечисленных признаков повышает настороженность в отношении РВГ. К сожалению, широкое распространение АГ не позволяет скринировать всех больных с АГ на предмет выявления стеноза почечных артерий.

Жалобы: головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, в случае острого инфаркта почки – гематурия, признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите). По мере прогрессирования (ноктурия, полиурия, общая слабость, недомогание, тошнота и т.д.).

Физикально: При осмотре глазного дна регистриуются явления гипертонической ангиопатии. Могут наблюдаться признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с расширением границ абсолютной тупости сердца. Акцент 2 тона над аортой свидетельствует о повышении давления в аорте. Пульс повышенного напряжения и наполнения.

Инструментально: УЗИ почечного артериального кровотока, КТ-ангиография (пациентам с нормальной почечной функцией) и МРТ-ангиография, Почечная сцинтиграфия, ангиография сосудов, экскреторная урография.

Лаб-ые: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови, почечный клиренс); коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ); ЭКГ.

Основные подходы к лечению больных с реноваскулярной артериальной гипертензией:

1. Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных локализаций)

2. Отказ от курения

3. Нормализация веса тела

4. Борьба с гиподинамией

5. Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли (<5 г натрия хлорида)

6. Медикаментозная терапия

7. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II рецепторов (при одностороннем стенозе)

8. Антагонисты медленных кальциевых каналов

9. В-адреноблокаторы

10. Диуретики

11. Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов)

12. Гиполипидемические препараты

13. Хирургические методы

14. Эндоваскулярные процедуры (стентирование, баллонная ангиопластика со стентированием)

15. Реконструкция почечной артерии (почечная и трансаортальная эндартерэктомия, аорторенальное протезирование, разные виды шунтирования)

16. Нефрэктомия (практически не используется)

33. Симптоматические артериальные гипертонии эндокринного генеза. Диагностические критерии феохромацитомы, врачебная тактика.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Симптоматические, или вторичные, артериальные гипертензии (СГ) – это АГ, причинно связанные с определенными заболеваниями или повреждениями органов (или систем), участвующих в регуляции АД. (Эндокринная: феохромоцитома и феохромобластома; альдостерома (первичный альдостеронизм, или синдром Конна); кортикостерома; болезнь и синдром Иценко—Кушинга; акромегалия; диффузный токсический зоб).

Феохромоцитома - это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин).

1. Диагностические тесты для выявления ФХЦ:

а) новые методики: определение содержания КА в тромбоцитах.

б) проба с клофелином – проводится при подозрении на ФХЦ

в) проба с гистамином – проводится только на фоне нормального АД.

г) проба с тропафеном – проводится при исходно повышенном АД

2. Лабораторные данные:

а) OAK: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ

б) ОАМ: возможны глюкозурия, протеинурия

в) БАК: гипергликемия, увеличение содержания свободных жирных кислот

г) повышение содержания в крови КА (адреналина, норадреналина), увеличение экскреции с мочой КА и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот), особенно во время криза и вскоре после него.

3. Инструментальные данные:

а) ЭКГ: укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия

б) УЗИ, КТ, МРТ надпочечников: опухолевидное образование в одном (чаще) или в обоих (реже) надпочечниках.

в) сцинциграфия надпочечников с метилйодбензилгуанидином (веществом, напоминающим по молекулярной структуре норадреналин) – выявляет множественные и метастатические ФХЦ различной локализации

Симптомы: Головные боли, головокружение, нарушение зрения, учащенное сердцебиение, потливость, чувство тревоги и страха, перебои в работе сердца и сухость во рту, тремор конечностей во время кризов АГ, похудание. Начало заболевания при бессимптомном течении незаметное, заболевание выявляется на стадии развития осложнений, при типичном течении – кризами АГ. В анамнезе следует обратить внимание на молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ, наличие похудания. Во время симпато-адреналовых кризов: бледность кожных покровов и слизистых, повышение АД, сменяющееся гипотонией, тахикардия, нарушения сердечного ритма, расширение границ сердца влево (в динамике), потливость, тремор конечностей, чувство тревоги и страха, сухость языка и слизистых.

Показаниями для диагностики феохромоцитомы являются:

-симптомы ФХЦ/, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость); -отягощенный семейный анамнез; -наличие ФХЦ/ПГ в анамнезе у пациента; -наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ.

-инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ);

-симптомы ФХЦ/, спровоцированные медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероиды и т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация).

феноксибензамин по 20-40 мг перорально 3 раза в день и пропранолол по 20-40 мг перорально 3 раза в день