19. Резистентная артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Тактика ведения. Вопросы коррекции сопутствующих факторов риска

Рефрактерной (резистентной) диагностируется в случаях, когда назначение трех

антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально

переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст.

у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено

измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины

АГ исключены.

Вопросы диагностики -соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст.

- неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД; - подтверждена приверженность пациента к лечению - исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ

причины псевдорезистентности: - низкая приверженность к назначенной - феномен «белого халата» - нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера- выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов. - клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.

Тактика ведения. -Пациентам с РАГ рекомендуется изменение образа жизни, особенно ограничение потребления натрия хлорида - рекомендуется добавление низких доз спиронолактона к существующему лечению

-включение в комбинацию АГП небольших доз (25–50 мг) спиронолактона обеспечивает дополнительное снижение АД у пациентов с РАГ, но следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС. Использование спиронолактона для лечения РАГ должно быть ограничено пациентами с показателем рСКФ>45 мл/мин и концентрацией калия в плазме менее 4,5 ммоль/л. • Пациентам с РАГ при непереносимости спиронолактона рекомендуется добавление к текущей терапии эплеренона, амилорида, бета- или альфа-адреноблокатора

Вопросы коррекции сопутствующих факторов риска МС, СД, СОАС, тяжелым ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная гиперт.ЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению, эффективное лечение этих состояний будет способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ - образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление алкоголя или поваренной соли. - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов - СОАС - выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий

20. Клинические признаки и ЭКГ-критерии постановки диагноза инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе. Показания и противопоказания (абсолютные и относительные) к проведению тромболитической терапии

инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ:

Клин.признаки.: боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности (как правило, сильнее и продолжительнее). При ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не устраняются приемом нитроглицерина, симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов.

1. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J (это точка окончания комплекса QRS и перехода его в сегмент ST) как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, ≥0,1 мВ во всех отведениях

2. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2–V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).

3. Остро возникшие горизонтальные или косонисходяшие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1

ТЛТ при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST с длительностью симптомов <12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза

При условиях, оправдывающих ТЛТ как начальную стратегию реперфузии , при отсутствии противопоказаний к ней и при наличии возможностей (тромболитик, обученный персонал, дефибриллятор***, средства для сердечно-легочной реанимации), для снижения

риска смерти у пациентов с ИМпST рекомендуется догоспитальное применение данного метода реперфузии

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;

- недавняя серьезная травма / хирургическое вмешательство / травма головы / желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);

известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровоmeчений);

- расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

- пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

- транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

- прием пероральных антикоагулянтов;

- беременность и 1-я неделя после родов;

- рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

- тяжелое заболевание печени;

- инфекционный эндокардит;

- травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация;

- обострение язвенной болезни.