Нефрология

1. Клинические и лабораторные критерии нефротического синдрома. (2)

Клинические проявления НС:

- жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, отеки, жажду, сухость во рту, малое количество выделяемой за сутки мочи, неприятные ощущения или тяжесть в поясничной области

- больные малоподвижны, адинамичны, кожа бледная, при выраженном НС сухая, волосы теряют блеск, выпадают

- отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней; появляются на стопах в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела; отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (ткани гениталий, периорбитальная зона); общий отек может сопровождаться полостными отеками (асцит, гидроперикард, гидроторакс)

Диагностика НС:

1. ОАМ: массивная протеинурия (более 3,0-3.5 г/сут), могут встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные), двоякопреломляющие липиды; олигурия с высокой плотностью мочи (до 1030-1040), с развитием ХПН снижается.

2. ОAK: гипохромная анемия, увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.

3. БАК: гипопротеинемия, гипоальбуминемия (альбумин иногда до 30-35 г/л), повышение 2- и -глобулинов; гиперлипидемия (уровень ХС иногда до 26 ммоль/л), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета); увеличение уровня креатинина, мочевины; гипокальциемия, гипокалиемия

4. Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции

5. Проба Реберга-Тареева: СКФ снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

2. Хроническая болезнь почек. Этиология. Классификация. Вопросы диагностики и тактики ведения пациентов в практике врача терапевта

ХБП - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Критерии ХБП:

1.Повреждение почек 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков:

 изменения мочи или визуальных тестов,  морфологические нарушения.

или

2.СКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Основные факторы риска:

• Предрасполагающие: пожилой возраст, семейный анамнез

• Инициирующие: СД, АГ, иммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевых путей, МКБ, обструкция нижних мочевыводящих путей, нефротоксичные препараты

• Прогрессирования: АГ, гипергликемия, дислипидемия, курение,выраженная протеинурия

Модифицируемые: диабет, АГ, аутоим заб, хрон восп/систем инф, инфекции и конкременты мочевых путей, , обструкция нижних моч путей, лекарств токсич, дислипидемия, табакокурение, беремен, гипергомоцистеинемия.

Немодиф: пожилые, мужской пол, исходное низкое число нефронов, расовые и этнич особ, семейный анамнез.

Стадия	Характеристика	СКФ мл/мин/1,73 м²	Рекомендуемые мероприятия
1	Повреждение почек с нормальной или СКФ	≥ 90	Лечение основного заболевания, замедление темпов СКФ, сниже- ние риска сердечно–сосудистых заболеваний.
2	Повреждение почек с легким СКФ	60 – 89	+ оценка скорости прогрессиро- вания.
3	Умеренное СКФ (а, б)	30 – 59	+ выявление и лечение осложне- ний.
4	Выраженное СКФ	15 – 29	+ подготовка к заместительной терапии.
5	Почечная недостаточность	<15	Почечная заместительная терапия

Симптомы: слабость, потеря аппетита; диспесические расстройства; головные боли, утомляемость; наличие отеков; дизурия, никтурия. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП.

Физикально: В стадии ХБП I-III нет видимых признаков. При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки: кожа сухая, бледная, с жёлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде.

В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).

Неврологические симптомы: уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)). уремическая полиневропатия; эндокринные расстройства (уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания); водно-электролитные нарушения. полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП; олигурия, отёки в V стадии ХБП; гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция; потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови; задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность; гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.

К лабораторным маркерам относятся протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих нефропатиях. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин с малым молекулярным весом.

Альбуминурия. В норме у взрослых экскреция альбумина с мочой составляет <30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех.

Соотношение концентрации белка (альбумина) к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи устраняет влияние изменения концентрации мочи, которые в равной мере воздействуют на концентрацию в моче белка и креатинина.

При выявлении микрогематурии требуется исключить инфекцию мочевых путей, а у пациентов после 40 лет – рак почки. Если микрогематурия сопровождается протеинурией и снижением СКФ, то высока вероятность гломерулярного или сосудистого поражения почек.

Повреждение почек может проявляться также клинико–лабораторными синдромами:

нефротический синдром – протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки;

нефритический синдром – гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия >1,5 г/сут, отеки, АГ;

тубулоинтерстициальный синдром – снижение плотности мочи, электролитные нарушения, протеинурия <1,5 г/сут.

Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании:

• ультразвуковое исследование – изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты

• компьютерная томография – обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз a. renalis

• изотопная сцинтиграфия – асимметрия функции, размеров почек

Оценка функции почек В общетерапевтической практике функция почек обычно оценивается с помощью следующих методов:

Cкорость клубочковой фильтрации. o Расчетные формулы. o Клиренс креатинина.

Креатинин плазмы крови.

Цистатин С.

Формула Кокрофта-Голта СКФ мл/мин= (140 - Возраст) х Вес х Коэффициент (0,85 ж; 1 м)// 0,814 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Лечение: Для пациентов с ХБП 1-3 стадиями - замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП, предупреждение и лечение осложнений ХПН. Для пациентов с ХБП 4-5 стадиями -  подготовка к заместительной почечной терапии, проведение адекватной диализной терапии: от начала вводного диализа до достижения целевых показателей, лечение осложнений ХПН и диализной терапии.

Тактика: Контроль гипертензии с достижением АД <130/80 мм рт. ст. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Контроль гликемии у пациентов с диабетом, добиваясь HbA1c <7%. Отказ от курения.

ИАПФ, которые снижают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, расширяя выносящие артериолы клубочков. В случае непереносимости БРА. При дислипидемии с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности показано назначение статинов. Для устранения задержки жидкости применяют тиазидовые диуретики однократно при 1–3 стадиях ХБП, петлевые диуретики 1–2 раза с сутки при 4–5 стадиях. При выраженных отеках возможна комбинация тиазидовых и петлевых диуретиков. Для лечения примнемии применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев. Развитие ПН характеризуется гиперкалиемией вследствие снижения почечной экскреции калия. Поэтому рекомендуется исключение продуктов, богатых калием (бананы, курага, цитрусовые, изюм, картофель). В тех случаях, когда гиперкалиемия угрожает полной остановкой сердца (>6,5 ммоль/л) вводят внутривенно в течение 5 минут 10 мл 10% раствор глюконата кальция или 10 ед инсулина в 60 мл 40% глюкозы или бикарбонат натрия 8,4% 40 мл. Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза назначают карбонат кальция 0,5–1 г внутрь 3 раза в сутки с едой, а при неэффективности – активные метаболиты витамина D (кальцитриол). Внастоящее время существуют три метода заместительной терапии больных, имеющих терминальную стадию ПН: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Стадии	План действий
1 - 2	Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)
3	СКФ каждые 3 месяца ИАПФ и/или БРА Избегать нефротоксичных препаратов Коррекция дозы медикаментов
4	Консультация нефролога Подготовка к диализу или трансплантации
5	Диализ или трансплантация

Наличие факторов риска развития ХБП - Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития (первичная профилактика)

С1 Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений

С2 Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии

С3а - 3б Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, БЭН и др.)

С4 Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии

С5 Заместительная почечная терапия + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водноэлектролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, БЭН)