57.Воспалительные заболевания миокарда и перикарда. Дифференциальная диагностика, стандарты ведения пациента (2)

Миокардит – очаговое или диффузное воспалительное заболевание миокарда с классическими морфологическими признаками воспаления. Выделяют 1) первичные миокардиты – самостоятельная нозологическая форма и 2) вторичные миокардиты – например, у больных брюшным тифом и т.д. В настоящее время часто применяют термин «неревматический миокардит» с целью показать принципиальное отличия между миокардитами ревматического и неревматического генеза.

Воспалительная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

Молниеносный (фульминантный) миокардит

Подострый миокардит

Хронический активный миокардит

Хронический персистирующий миокардит

Гигантоклеточный миокардит

Эозинофильный миокарди

Диагностические критерии острого миокардита

1. Кардиомегалия 2. СН 3. Кардиогенный шок 4. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса 5. Патологические изменения на ЭКГ, в том числе сердечные аритмии 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, тропонин Т)

1. Лабораторные методы (анализ крови).Повышенная СОЭ (60%); лейкоцитоз (25%); повышение уровня МВ-изофермента КФК (12%); повышение концентрации тропонина J. По некоторым источникам чувствительность теста с сердечным тропонином J достигает 34%, специфичность – 89%, положительная диагностическая значимость – 82%. 2.Ослабление I тона

3.Протодиастолический ритм галопа

4. Вирусные антитела,

ЭКГ (12 отведений) и 24- часовое мониторирование ЭКГ всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса.

Тактика ведения пациентов с острым миокардитом

• При верификации признаков кардиогенного шока / дыхательной недостаточности рекомендовано немедленно начать мероприятия по гемодинамической или респираторной поддержке.

• Катетеризация магистральных сосудов и инвазивный контроль параметров гемодинамики рекомендована только при кардиогенном шоке или рефрактерной к терапии недостаточности кровообращения и невозможности устранения симптомов.

• Определение уровня натрийуретических пептидов и анализ последующей динамики обязательны.

• Пульсоксиметрия.

• Ингаляторное введение кислорода.

• Начать диуретическую терапию только при очевидных признаках гипергидратации: наличии периферических отеков или отеке легких.

• Венодилатация снижает преднагрузку и давление в малом круге кровообращения, купируя симптомы отека легких Нитроглицерин: стартовая доза 10–20 мкг/мин с последующим увеличением до 200 мкг/мин

Перикардит – это серозно-фибринозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки).

I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты

II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях, при инфаркте миокарда

III. Идиопатические перикардиты.

Дифференциальная диагностика в случаях острого перикардита проводится с инфарктом миокарда, сухим плевритом, кардиалгиями различного происхождения. Обнаружение шума трения перикарда позволяет четко объективизировать диагноз перикардита. Не следует забывать, что инфаркт миокарда сам может осложняться перикардитом, и в этих случаях электрокардиографическое исследование, а также обнаружение повышения в крови уровня аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, лактатде-гидрогеназы и креатинфосфокиназы позволяют установить правильный диагноз.

Особенности лечения острого перикардита:

1. НПВС-основа лечения, предпочтителен ибупрофен (из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах). В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде.

2. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта (назначение ИПП).

3. ГКС назначаются по показаниям: - заболевания соединительной ткани; - аутореактивным перикардит; - уремический перикардит Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен.

4. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется гепарин.

5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца.

ГКС – выраженное противовоспалительное, противошоковое, иммунодепрессивное действие: при СЗСТ в зависимости от активности процесса – 30-90 мг в сутки по преднизолону; при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут; при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут; при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами; при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут; никогда не назначаются при гнойном и опухолевом перикардите!