Пульмонология

1. Легочная гипертензия. Критерии постановки диагноза. Классификация. Показания к лаг-специфической

Легочная гипертензия характеризуется стойким повышением давления в системе легочной артерии свыше 25 мм рт. ст. в покое и свыше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. Различают первичную (идиопатическую) и вторичную легочную гипертензию. Последняя осложняет течение различных форм патологии:

Критерии постановки диагноза

повышение среднего ДЛА ≥25 мм. рт. ст., измеренного в покое при чрезвенозной катетеризации сердца

Классификация:

МКБ-10:

Другие формы сердечно-легочной недостаточности (I27):

I27.0 – Первичная легочная гипертензия

I27.2 – Другая вторичная легочная гипертензия

I27.8 – Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

Функциональная классификация легочной гипертензии^

I ФК Нет ограничений обычной физической активности, она не вызывает повышенной одышки, усталости, болей в груди или предсинкопальных состояний.

II ФК Легкое ограничение физической активности. Дискомфорт в покое отсутствует, но обычная физическая активность вызывает повышенную одышку, слабость, боль в грудной клетке или пресинкопальные состояния.

III ФК Значительное ограничение физической активности. В состоянии покоя дискомфорта нет, но физическая активность меньше обычной вызывает повышенную одышку, усталость, боль в груди или пресинкопальные состояния.

IV ФК Одышка и/или усталость в состоянии покоя, усиливающиеся практически при минимальной физической активности. Могут быть признаки правожелудочковой недостаточности.

Специфическая терапия:

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов

Илопрост ингаляционный

Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии(Амбризентан 2,5 мг \ сутки)

Фосфодиэстеразы ингибиторы (силденафила 20 мг 3 раза в день)

Риоцигуат (2,5 мг 3 раза в сутки )

Селексипаг – первый селективный агонист простациклиновых (IP) рецепторов для перорального приема (Максимально допустимая доза селексипага составила 1600 мкг 2 раза в день.)

2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением. Основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

Методы диагностики

Спирография

Пневмотахография

Пикфлуометрия

Пробы с использованием бронходилататоров

Рентгенологическое исследование легких

Электрокардиографическое исследование

+Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,V1, V2

Оценка газового состава артериальной крови

Бронхоскопия.Она применяется только при необходимости проведения дифференциальной диагностики, обычно с новообразованиями бронхопульмональной системы.

Оценка аллергологического статуса

Диагностика БА облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

• эквиваленты типичного приступа бронхиальной астмы: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;

• выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания;

• исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ на 20% и более после применения бронходилататоров;

• наличие биологического маркера бронхиальной астмы — высокий уровень азота оксида (N0) в выдыхаемом воздухе.

Дифференциально-диагностические различия бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита

Признаки	Бронхиальная астма	Хронический обструктивный бронхит
Возраст, в котором началось заболевание	Обычно молодой	Обычно пожилой или средний
Внезапное начало заболевания	Часто	Редко
Курение в анамнезе	Редко	Часто
Признаки аллергии	Часто	Редко
Одышка	Приступообразная	Постоянная без колебаний
Кашель	Приступообразный	Постоянный
Продуктивность кашля	Редко	Характерна
Спонтанная изменчивость пиковой скорости выдоха в течение суток	Практически всегда	Редко и слабо выражена
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ после β-агонистов)	Выраженная	Частичная или необратимая
Эозинофилия крови и мокроты	Характерна	Не характерна
Бронхиальная гиперреактивность	Выражена	Мало выражена
Хроническое легочное сердце	Формируется реже и позже	Формируется раньше и чаще
Прогрессирование заболевания	Эпизодическое	Постоянное
Увеличение СОЭ и лейкоцитоз	Не характерно	Характерно при обострении
Рентгенологические изменения	Эмфизема легких	Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз
Аускультативные изменения	Сухие свистящие хрипы	Сухие и влажные хрипы
Мокрота	Слизистая, эозинофильная	Слизисто-гнойная, эозинофилов нет
Кожные пробы с аллергенами	Положительные	Отрицательные

Трахеобронхиальная дискинезия

Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и трахеи

Сердечная астма

Тромбоэмболия легочной артерии

Лечение БА

ИГКС (будесонид)

Антилейкотриеновые средства (монтелукаст) (4 мг,10 мг.)

B2-агонисты длительного действия \ ИГКС (будесонид\формотерол) (Симбикорт 80 мкг + 4,5 мкг, 2 дозы\день)

Системные ИГКС (преднизолон)