63.Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью.

Причины ОСН:

1) приводящие к быстрому нарастанию симптоматики: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, приводящие к ишемии и дисфункции значительной зоны миокарда, механические осложнения острого коронарного синдрома, инфаркт миокарда правого желудочка), гипертонический криз, нарушение ритма сердца и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, расслоение аорты, перипартальная кардиомиопатия, стресс-индуцированная кардиомиопатия (takotsubo), осложнения хирургических вмешательств, напряженный пневмоторакс;

2) приводящие к более медленному нарастанию симптоматики: инфекции (в т. ч. миокардит (кроме гигантоклеточного) и инфекционный эндокардит), метаболические и гормональные нарушения (напр., дисфункция щитовидной железы, феохромоцитома, кетоацидоз при сахарном диабете), гипергидратация, синдром высокого сердечного выброса (тяжелая инфекция, особенно сепсис, тиреотоксический криз, анемия, артериовенозные фистулы, болезнь Педжета).

ОСН, как правило, развивается вследствие уже имеющегося повреждения сердца. Возможно выделение вариантов ОСН в зависимости от причины, лежащей в её основе, или провоцирующих факторов, например, ОСН при острой тромбоэмболии лёгочной артерии, острая декомпенсация ХСН.

Самая частая причина, особенно в пожилом возрасте — ишемическая болезнь сердца. У лиц более молодого возраста преобладают: дилатационная кардиомиопатия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит.

Дифференциальная диагностика

Причины некардиогенного отека легких (признаки, помогающие отличить некардиогенный отек легких от кардиогенного), острая дыхательная недостаточность, интерстициальные заболевания легких (с острым течением)

Таблица 2.19-5. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких
Клинические признаки	Отёк лёгких
	кардиогенный	некардиогенный
кожа	холодная	обычно тёплая
ритм галопа	присутствует	обычно отсутствует
ЭКГ	признаки ишемии или инфаркта миокарда	обычно в норме
PГ органов грудной клетки	изменения в прикорневых зонах	исходно изменения локализованы по периферии
концентрация сердечных тропонинов в крови	может быть повышенной	обычно в норме

Мероприятия первой помощи

усадить больного с опущенными ногами; сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг (или аэрозоль) повторно или однократно; вводить в/в дробно морфин по 3 мг (по 0,3 мл 1% раствора) до эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора); вводить фуросемид 40-80 мг(1% раствора 4-8 мл) в/в; вводить глицерил тринитрат в/в (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления); оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый спирт 70%); при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 ударов в минуту) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50 ударов в минуту) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС.