37. Вопросы стратификации сердечно-сосудистого риска. Популяционный и индивидуализированный подход. Шкалы оценки.
38. Основные инструментальные методы исследования в диагностике аритмий.
ЭКГ (электрокардиограмма) позволяет на момент обращения выявить тахикардию, брадикардию, либо преходящие СА и АВ блокады.
· Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) проводящей системы сердца - применяется для подтверждения диагноза в случаях, если при наличии клинических проявлений не удается выявить преходящие блокады обычными методами (ЭКГ, ХМ). В некоторых случаях этот метод позволяет верифицировать органическую или функциональную причину нарушений сердечного ритма.
· Суточное холтеровское мониторирование (ХМ - непрерывная запись ЭКГ) - наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за период наблюдения.
· ЭхоКГ( УЗИ сердца) - выявляет патологию миокарда.
· Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оценить размеры тени сердца и выявить признаки венозного застоя в легких.
· Велоэргометрия (тредмил-тест) - позволяет выявить ишемическую болезнь сердца и оценить адекватный прирост сокращений сердечного ритма сердца на физическую нагрузку.
- Внутрисердечное электрофизиологическое исследование - оказание на сердечную мышцу воздействия для повышения ее физической активности с помощью электрического стимулирования. Для постановки диагноза – ишемия, аритмия или другое заболевание, связанное с проводимостью сердечной мышцы.
39. Дифференциальный диагноз суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (диагностические экг- критерии).
Суправентрикулярные (наджелудочковые) экстрасистолы:
- внеочередное, преждевременное сокращение сердца, интервал R-R укорочен;
- зубец Р экстрасистолического комплекса девормирован (может быть полож., отриц., двухфазным, зазубренным);
- появление нормального (неизмененного) сердечного комплекса QRS;
- наличие неполной компенсаторной паузы
Желудочковые экстрасистолы:
- преждевременное вне очередное появление на ЭКГ изменённого желудочкового комплекса QRS';
- отсутствиеперед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
- значительное расширение желудочковых комплексов более 0,12 с и деформация экстрасистолического комплекса QRS';
- расположение сегмента RS -T'и зубца T' экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS' (т.е. направлены противоположно от основного зубца комплекса QRS);
- в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы регистрируется полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового комплекса равна двум интервалам R–Rсинусового ритма).
40. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st на электрокардиограмме. Принципы диагностики, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
Жалобы и анамнез. Боль/дискомфорт в грудной клетке. Иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. Наличие ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ.
Физикальное обследование : осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. Специфических физикальных признаков не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом.
Лабораторные исследования. на догоспитальном этапе не целесообразны. На стационарном этапе основным методом исследования при поступлении является: 1. высокочувствительный тропонин (вчТ) – повышение и/или закономерная динамика снижения. Лабораторные исследования (по показаниям) 1. ОАК (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов для диагностики сопутствующих состояний (анемия, ГИТ и др.) 2. ОАМ – (содержание эритроцитов, лейкоцитов, белка в моче) 3. креатинин сыворотки крови, СКФ – (функциональное состояние почек) 4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии) 5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений) 6. калий, натрий, магний (оценка электролитного баланса) Инструментальные исследования: На догоспитальном этапе ЭКГ и непрерывный мониторинг ЭКГ На стационарном этапе: · стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях в покое, при необходимости использование дополнительных отведений; · мониторирование ЭКГ – с целью выявления угрожающих жизни аритмий и возможностью своевременной дефибрилляции, показателей гемодинамики, оксиметрия; ·ЭхоКГ–для исключения ранних механических осложнений ИМ и выявления тромбоза ЛЖ. Дополнительные исследования предназначены для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, проведения дифференциальной диагностики ИМ, 1. компьютерная томография; 2. МРТ; 3. МСКТ; 4. ПЭТ; 5. ЧП ЭхоКГ.
Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ИМСПST, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнений, транспортировка в профильную клинику. Первичные терапевтические мероприятия: · оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). · наркотические анальгетики – при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке - морфина в/в по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). · ацетилсалициловая кислота – в нагрузочной дозе 150–300 мг
- антиагрегант тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг
- фибринолитическая терапия: альтеплаза 15 мг болюс в/в, затем 0,75 мг/кг в/в за 30 мин (до 50 мг), затем 0,5 мг в/в за 60 мин (до 35 мг)
- антикоагулянт эноксапарин натрия 0,5 мг/кг болюс в/в
- Бета-блокаторы: метопролол для в/в инъекций или анаприлин 10-40 мг внутрь.
Госпитальный уровень
При продолжающейся ангинозной боли – морфин внутривенно;
Дать аспирин, если препарат не был назначен ранее; вместе с клопидогрелем (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в сутки).Начать (или продолжить) внутривенное введение гепарина или под-кожное введение низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса;
При отсутствии противопоказаний – нитраты внутривенно, β-блокаторы внутривенно или внутрь, ингибиторы АПФ внутрь, статины;
При артериальной гипоксемии – ингаляция кислорода через носовые катетеры;
Постоянный мониторинг ЭКГ;
Анализ крови на маркеры некроза;
Оценить показания к проведению чрескожного коронарного вмешательства или оперативного лечения.
Незамедлительно обеспечить подготовку к вмешательству (бритье операционного поля и т.п.) и транспортировку в катетеризационную лабораторию;
При успешной пЧКВ сразу после процедуры дать пациенту «нагрузочную» дозу клопидогреля (300-600 мг);
При выявлении показаний для экстренного хирургического вмешательства прекратить введение антикоагулянтных препаратов, оценить необходимость установки системы для внутриаортальной баллонной контр-пульсации, обеспечить транспортировку пациента в операционную.