13. Фенотипы бронхиальной астмы. Неконтролируемая и тяжелая бронхиальная астма. Вопросы дифференциальной диагностики и тактики ведения.

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.

Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокиее дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Неконтр. Бр.астма: за последние 4 недели у пациента отмечались дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю, ночные пробуждения из-за БА, потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю, любое ограничение активности из-за БА

Тяжелая БА: астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5) Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС

Дифференциальная диагностика бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ

При отсутствии бронхиальной обструкции(Синдром хронического кашля  Гипервентиляционный синдром  Синдром дисфункции голосовых связок  ГЭРБ  Риниты  Заболевания сердца  Легочный фиброз)

При наличии бронхиальной обструкции(ХОБЛ  Бронхоэктазы  Инородное тело  Облитерирующий бронхиолит  Стеноз крупных дыхательных путей  Рак легких  Саркоидоз)

14. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Диагностические критерии, течение, критерии высокого риска летального исхода. Неотложная терапия.

Для принятия решения относительно места лечения пациента используйте шкалу CRB-65 спутанность сознания, ЧДД >30 вдохов/мин САД <90 мм.рт.ст. ДАД <=60 мм.рт.ст. возраст >65 л –пнев.тяж.течения

Оценка тяжести внебольничной пневмонии у пациентов в больнице – шкала CURB-65 спутанность сознания, ЧДД >30 вдохов/мин САД <90 мм.рт.ст. ДАД <=60 мм.рт.ст. возраст >65 л, концентрация в сыворотке мочевины >7 ммоль/л –пнев.тяж.течения Риск смерти 15-40%

Признаки тяжёлой формы внебольничной пневмонии:А. Большие – острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания свыше 40 за одну минуту; септический шок с показанием назначения вазопрессоров (больше 4-х часов).Б. Малые – разрушение лёгочной ткани; быстрое увеличение инфильтрации, определяемой при рентгенографии; респираторные и гемодинамические нарушения; снижение сатурации кислорода до 90 % и ниже; нарушения сознания; осложнения; лица старше 64 лет; тяжёлые сопутствующие заболевания.

Лечение: Всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом) рекомендуется респираторная поддержка

Всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом) рекомендуется респираторная поддержка

Антибактериальная терапия Препараты выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в

Цефотаксим в/в+ макролид в/в

Цефтриаксон в/в+ макролид в/в

ЦЕФТАРОЛИН (ЗИНФОРО) 600 мг в/в капельно + макролид в/в

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

+ ЦЕФТАРОЛИН (ЗИНФОРО) 600 мг в/в капельно

Всем пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа