21. Ра. Критерии постановки диагноза и оценки воспалительного процесса. Принципы базисной терапии. Показания к назначению генно-инженерной биологической терапии

- иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревм-ое заболевание неизвестной этиологии, хар-еся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Клин стадия: n. Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА q. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений. Активность болезни: n. 0 = ремиссия (индекс активности болезни -disease activity score) o. 1 = низкая (2,6< DAS28 5,1) p. 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) q. 3 = высокая (DAS28 > 5,1). Внесуставные (системные) проявления: 1. ревматоидные узелки 2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) 3. васкулиты других органов 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия) 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) 6. синдром Шегрена 7. поражение глаз (склерит, эписклерит) 8. интерстициальное заболевание легких. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): I - околосуставной остеопороз II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз. Функц класс: I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28. DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28. ООСЗ – общая оценка пациентом состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

Для диагностики РА используют Критерии Американской коллегии ревматологов (1987):

•  утренняя скованность - возникающая по утрам скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа;

•  артрит 3 или более суставов - подтвержденное врачом наличие припухлости или выпота, по крайней мере в 3 суставах; возможно поражение до 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;

•  артрит суставов кистей - припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: суставов запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых;

•  симметричный артрит - сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых);

•  ревматоидные узелки - подтвержденное врачом наличие подкожных узелков, локализующихся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях;

•  РФ - обнаружение (любым методом) повышенных титров РФ в сыворотке крови;

• рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Основные гр препаратов: НПВС (диклофенак 75-100 мг/сут 2р, ибупрофен 1200-3600мг/сут, ГК и и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). «Пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг- монотерапия метотрексатом (10– 15 мг/нед с быстрым увеличением дозы до 25–30 мг/нед) или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний. Селективные БПВП: лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата. Низкие (менее 10 мг/сут) дозы ГК используют в качестве так называемой "bridge"-терапии*, т.е. от момента обращения больного к врачу до того момента, когда начнут действовать базисные противовоспалительные препараты, особенно если НПВП не купируют симптомы. +фолиевая кислота на фоне лечения метотрексатом, Кальция и Вит D.

ГИБП: ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб, адалимумаб), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ, 500 мг 2р/сут), и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии мметотрексатом или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением метотрексата.