36. Виды медицинского страхования в рф. Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование - система общественного здравоохранения, экономическая ос­нова которой составляет финансирование из специ­альных страховых фондов.

Величину страхового фонда и его не­обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ­ления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело­века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте­пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстанов­ка и т.д.).

Медицинское страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной. В их основу положены разные орга­низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова­нии целям и условиям функционирования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации», является частью государственной социаль­ной политики и системы социального страхования. Оно реализо­вано на базе самостоятельной финансовой системы - го­сударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Организация обязательного медицинского страхования

Основные принципы ОМС:

ВСЕОБЩИЙ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР	ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ХАРАКТЕР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ	ОБЩЕСТВЕННАЯ СОЛИДАРНОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ
все граждане Российской Федерации имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС	реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности	страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. принцип «богатый платит за бедного»);

Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Структура ОМС:

Объект страхования	Субъекты ОМС
страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.	гражданин, страхователь, страх. мед. организация (СМО), мед. учреждение, фонды обяз. медицинского страхования (ФОМС)

Страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Участники ОМС:

Страхователи

Застрахованные

Страховщики

Страхователи: 

для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;

для работающего населения - организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Застрахованные - каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Страховщики: страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан.

Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога.

Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансовокредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС.

Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ.

Нормативно-правовое регулирование ОМС осуществляется следующими законами:

1. Правовые основы ОМС заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"- регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

3. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС. В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечения медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а так же порядок контроля за деятельностью участников страхования.

4. Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" - регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды.