98. Лейкоцитозы. Классификация. Причины, механизмы развития. Сдвиги лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов свыше 9,0-109/л. Изменение общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением отдельных видов (нейтрофилез, эозинофилия, базофилия, лимфоцитоз, моноцитоз).

Лейкоцитоз может наблюдаться в норме (пищеварение, физическая работа, у новорожденных) и при патологии.

Классификация: абсолютный (в результате увеличения гемопоэза) и относительный (перераспределительный - при шоке, коллапсе, введении адреналина, эмоциональном напряжении). Абсолютный лейкоцитоз возникает в результате

·реактивного усиления лейкопоэза (при воспалении);

·увеличения выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь (при воспалении); обычно сочетается со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, т.е. увеличением количества молодых форм лейкоцитов;

·гиперплазии лейкоцитарного ростка опухолевой природы (лейкоз).

Реактивный лейкоцитоз обычно сочетается с увеличением активности лейкоцитов, что приводит к увеличению защитных сил организма. Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз протекают с увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистаминной функции эозинофилов имеет компенсаторное значение при аллергических реакциях.

Лейкоцитоз при лейкозах сопровождается нарушением функции лейкоцитов, что приводит к снижению реактивности организма и облегчению развития инфекционнных и аутоаллергических заболеваний.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2-3 ч после приема пищи; миогенный - при мышечном напряжении; эмоциональный - вследствие психического возбуждения, а также лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни), беременных (развивающийся с 5-6-го мес беременности) и рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов). Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и связан с мобилизацией в кровяное русло резерва зрелых лейкоцитов из органов-депо; длительный (новорожденных, беременных) - обусловлен активацией процессов образования лейкоцитов в костном мозгу.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действии высокой и низкой температуры и т.д.; токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь; новообразовательный - при распаде опухолей; лейкемический - при острых и хронических лейкозах. Механизм их возникновения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза - центрогенный (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный характер. В зависимости от увеличения содержания тех или иных видов лейкоцитов в крови различают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов свыше 70% в гемограмме. Отмечается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах, ИМ, укусах ядовитых насекомых, после острой кровопотери, а также при алиментарном и эмоциональном физиологических лейкоцитозах. Важное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле.

1)без ядерного сдвига - при острой кровопотере, стрессреакции;

2)с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - при легком течении ряда инфекций и воспалений;

3)с регенеративным ядерным сдвигом влево - при гнойносептических процессах;

4)с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - признак неблагоприятного течения инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

5)с дегенеративным ядерным сдвигом влево - показатель угнетения функциональной активности костного мозга, может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т.д.;

6)с дегенеративным ядерным сдвигом вправо - при лучевой болезни, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера; в ряде случаев у практически здоровых людей.

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов свыше 5% в гемограмме. По современным представлениям эозинофилия является своеобразной реакцией организма на чужеродные белки, гистамин, инвазию паразитами и связана с антитоксической, антигистаминной (посредством гистаминазы - фермента гранул эозинофилов), фагоцитарной (фагоцитоз иммунных комплексов) и противогельминтной (экзоцитоз личинок, разрушение миелина нервных волокон паразитов) функцией эозинофилов. Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.); при паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), некоторых кожных болезнях (псориаз, экзема), коллагенозах (ревматизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз), некоторых эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и др.); описаны также наследственные формы эозинофилии.

Базофилия (более 1% базофилов в гемограмме) - редкая форма лейкоцитоза, встречающаяся при анафилактических и реагиновых аллергических реакциях (крапивница, отек Квинке, пищевая и лекарственная аллергия и др.), что обусловливается способностью базофилов фиксировать IgE и IgG, высвобождать медиаторы гранул (факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, гепарин, гистамин, серотонин и др.). Базофилия обнаруживается также при вакцинации, гемолитических анемиях, гемофилии, эндокринопатиях (сахарный диабет, микседема и др.), хроническом миелолейкозе.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов свыше 45% в гемограмме. Физиологический лимфоцитоз характерен для детей первых 10 лет жизни, а также отмечается у вегетарианцев и после физических нагрузок (миогенный). В условиях патологии лимфоцитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, малярия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и др.), что связано с формированием противоинфекционного иммунитета, а также при алиментарной дистрофии, бронхиальной астме и некоторых эндокринных расстройствах (евнухоидизм, микседема, акромегалия).

Моноцитоз - увеличение содержания моноцитов свыше 9% в гемограмме. Обнаруживается при персистентных бактериальных и вирусных инфекциях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха и др.), воспалительных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, спру, коллагенозах и др.), гемобластозах, раке молочной железы и яичников, после спленэктомии и др.

99. Лейкемоидные реакции. Виды, этиология, патогенез. Отличие от лейкоза. Значение для организма.

Лейкемоидные реакции (ЛР) - это реактивные, функциональные состояния кроветворного аппарата, лимфатической и иммунной систем организма, возникающие на фоне различных заболеваний. ЛР не являются самостоятельными заболеваниями, а изменениями периферической крови (лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы) и органов кроветворения, напоминающими лейкоз и другие опухоли, но не трансформирующиеся в них.

Выделяют лейкемоидные реакции миелоидного и лимфоидного типов. Реакции миелоидного типа бывают двух основных видов:

•с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелозе, развиваются при инфекциях (сепсисе, скарлатине, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулезе, дизентерии); воздействии ионизирующего излучения; травмах черепа; интоксикациях (уремия, отравление СО); метастазах в костный мозг злокачественных опухолей; лимфогранулематозе и др.;

•эозинофильного типа («большие эозинофилии»), развиваются при аллергических процессах либо заболеваниях с аллергическим компонентом, а также при глистных и паразитарных заболеваниях.

Реакции лимфоидного типа делятся на следующие виды:

1.С преобладанием лимфоцитов атипичной морфологии — развивается при инфекционном мононуклеозе. Лейкоцитоз (10,0–25,0×109 /л). В лейкограмме обнаруживается до 50–70% лимфоцитов, абсолютный моноцитоз. Характерно появление атипичных мононуклеаров — «лимфомоноцитов».

2.С преобладанием лимфоцитов типичной морфологии (инфекционный лимфоцитоз). Развивается при острых вирусных и бактериальных инфекциях; характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, увеличением в костном мозге содержания лимфобластов и пролимфоцитов.

3.Плазмоцитарный встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), при вирусных инфекциях (ветряная оспа, корь, краснуха), проявляется увеличением в крови и костном мозге плазматических клеток (до 2%).

проявляющееся наличием бластных и зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных форм. Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

В зависимости от содержания бластных клеток в периферической крови острые лейкозы подразделяются на:

•алейкемические - бластные клетки в крови отсутствуют (ОКЛ -менее 6-109/л)

•сублейкемические - бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве (3-5%);

(ОКЛ- (6-60)-109/л)

•лейкемические - бласты составляют основную массу клеток крови. (ОКЛ-более 60-109/л)

На ранних стадиях - нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения. Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке. При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов. Диагностика лейкозов основывается прежде всего на анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной диагностики применяют цитохимические, цитологические, иммунологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы. Хронические лейкозы делятся на миело-, лимфолейкоз, мгакариоцитарный, хронический эритромиелоз и др.

Этиология: ионизирующая радиация, ряд химических веществ, вирусы, генетические факторы, наследственная и приобретенная иммунная недостаточность, действие бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина.

Патогенез: Под влиянием этиологических факторов происходит трансформация нормальных клеток в опухолевые. Лейкозная популяция клеток обладает рядом особенностей: снижением или утратой способности клеток к дифференцировке, увеличением продолжительности жизни клеток, удлинением времени клеточного деления, увеличением потенциального числа делений клеток. Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к появлению новых мутаций, спонтанных и индуцированных, и развитию новых клонов опухолевых клеток. Особенностью лейкозов является то, что опухоль развивается на фоне сниженного противоопухолевого иммунитета, поскольку патологический процесс происходит в самой кроветворной ткани, обладающей иммунокомпетентными свойствами. Лейкоз проходит две стадии развития: моноклоновую и поликлоновую, более злокачественную (при хроническом лейкозе - бластный криз). Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогресии и служит неблагоприятным прогностическим признаком. Клинические проявления начинаются, когда масса опухолевых клеток достигает ~1 кг. В костном мозге растущий клон опухолевых клеток конкурирует с ростками нормального кроветворения. Лейкозные клетки способны вырабатывать колониестимулирующий фактор (стимулятор миелопоэза), который сильнее действует на опухолевые клетки, чем на нормальные. Опухолевые клетки выделяют также вещества, угнетающие пролиферацию и дифференцировку нормальных клеток. Лейкозные клетки более активно отвечают на ростовые факторы - лимфокины, с помощью которых может обеспечиваться рост опухолевой ткани. В конечном итоге опухолевая ткань постепенно вытесняет нормальный кроветворный росток

101. Лейкопении. Виды, причины, механизмы развития. Изменения в лейкоцитарной формуле (процентное содержание различных форм к общему числу лейкоцитов).

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов ниже 4*109/л. Может происходить как равномерное уменьшение всех форм лейкоцитов, так и отдельных видов (нейтро-, эозино-, лимфо-, моноцитопения). Лейкопения сопровождается ослаблением реактивности организма в связи с выключением защитной функции.

Механизмы: абсолютная лейкопения возникает в результате

·угнетение лейкопоэза (действие ионизирующей радиации, недостаток лейкопоэтинов, дефицит пластических факторов [голодание, недостаток витамина В12, фолиевой кислоты], метастазы опухоли, иммунное разрушение стволовых клеток);

·повышенное разрушение (изменение физико-химических свойств мембраны лейкоцитов под действием вирусов или химических веществ, действие антилейкоцитарных антител);

·повышенное потребление (абсцесс, сепсис);

относительная лейкопения (перераспределительная) возникает в результате изменения соотношения между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов (гемотрансфузионный шок, воспалительные заболевания).

Виды: Эозинопения - снижение эозинофилов менее чем 0,09×109 /л. Полное отсутствие эозинофилов называется анэозинофилией. Возникают при агранулоцитозе (на фоне нейтропении), сепсисе, в начале развития острых инфекционных заболеваний. Снижение эозинофилов указывает на обострение процесса. Моноцитопения - уменьшение моноцитов, возникающей при депрессии миелоидного ростка кроветворения (лучевая болезнь, агранулоцитоз, сепсис и т.п.).

Лимфопения - лимфоцитов менее 1,5×109 /л (выраженный иммунодефицит). Развивается при угнетении лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов, нарушении их миграции. Ограничение процессов образования лимфоцитов наступает чаще всего при дефиците белков (голодание, квашиоркор и т.д.). Снижение в крови содержания лимфоцитов ниже 1,2×109 /л – признак дефицита белка в организме. Ограничение лимфопоэза бывает при костномозговой недостаточности, лучевом поражении, применении иммунодепрессантов, наследственных, смешанных и Т-клеточных иммунодефицитах, лимфогранулематозе, миелоидных лейкемоидных реакциях, вызванных действием цитокинов. Ускоренная гибель лимфоцитов бывает при поражающих их инфекциях (лимфотропные вирусы); при действии цитостатиков, антилимфоцитарных антител (коллагенозы). Потеря лимфоцитов отмечается при свищах и дренировании грудного лимфатического протока, экссудативных энтеропатиях, тяжелой застойной сердечной недостаточности. Нарушение миграции лимфоцитов может наблюдаться при стрессе и гиперкортицизме, когда происходит переход их в ткани и усиливается апоптоз лимфоидных клеток.

Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга.

Развитие их в основном связано:

1)с нарушением пролиферации и дифференцировки стволовых гемопоэтических клеток при «внутреннем» дефекте клетокпредшественниц грануломоноцитопоэза - потере способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки, при дефиците веществ, необходимых для деления и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В12, фолиевая кислота и др.), а также вследствие аутоиммунных механизмов, связанных с образованием антиКОЕ-ГМ антител и аутореактивных Т-лимфоцитов;

2)с разрушением клеток-предшественниц нейтрофилов в костном мозгу при действии токсических веществ и лекарственных препаратов;

3)с патологией гемопоэзиндуцирующего микроокружения, в том числе в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т-лимфоцитов (при аплазии тимуса), гипосекреции клетками ГИМ факторов роста (ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-3, М-КСФ и др.;

4)с уменьшением площади гранулоцитопоэза в результате замещения кроветворной ткани костного мозга опухолевой (при лейкозах и карцинозах - метастазах рака в костный мозг), фиброзной, костной, жировой тканью.

Кроме того, формирование данного рода нейтропений может быть обусловлено наследственным дефектом механизма обратной связи, контролирующего процесс образования, созревания нейтрофилов в костном мозгу и их элиминацию на периферию.

Нейтропении, обусловленные повышением разрушения нейтрофилов.

Разрушение нейтрофилов в крови может происходить под влиянием антител которые образуются при переливании крови, при действии некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенамигаптенами, токсических факторов инфекционного происхождения, при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (аутоиммунные заболевания) При цитогенетической аномалии (тетраплоидия). И при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Нейтропения, связанная с перераспределением нейтрофилов, носит временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом. Ее формирование отмечается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо.

Значение лейкопении. При выраженной лейкопении возникает снижение резистентности организма (главным образом, противоинфекционной, а также противоопухолевой).