6. Повреждение как начальное звено патогенеза. Проявления повреждения на разных уровнях интеграции организма. Защитные, компенсаторные и восстановительные реакции организма.

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

·первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм

·вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т. д.

Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, образованию новых молекул и веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Но одновременно с повреждением включаются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне. Так, при наследственных заболеваниях первичное повреждение локализуется в генетическом аппарате на молекулярном уровне. Эта генная мутация вызывает нарушение синтеза белков, ферментов, что влияет на обменные процессы в организме, обусловливает нарушение структуры и функции органов и систем. При таких повреждениях включаются и защитно-компенсаторные процессы, которые приводят к репарации генетического аппарата. При соматических мутациях, например, в процессе онкогенеза, большую роль играет клеточное звено иммунитета, обеспечивающее лизис мутантных клеток.

Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие — сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу, т. е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне сопровождается нарушением ферментативной активности: отмечается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке. При повреждении клетки, особенно в условиях гипоксии, образуется большое количество недоокисленных продуктов обмена, обусловливающих внутриклеточный ацидоз и нарушающих гомеостаз в целом (например, трансминерализацию клетки). Структурные изменения клетки характеризуются нарушением внутриклеточных органелл. Вследствие структурно-метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.

Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением ее основных функциональных свойств (снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности), перерождением тканей (например, жировая дистрофия сердечной мышцы, печени, коллагенозы и др.). Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших альвеол и капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.

Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертрофии соответствующего отдела сердца, изменению его регуляции, что сказывается на гемодинамике — в итоге возникает компенсация нарушенных функций.

При первичном повреждении на системном и организменном уровнях возникает выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринопатиях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ,

что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь. К числу общих компенсаторных реакций, процессов при повреждении на системном или организменном уровне относятся воспаление, иммунитет, лихорадка и т. д. Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на защиту и восстановление нарушенных функций.

Первичное повреждение может быть локальным и генерализованным.

Важнейшим звеном патогенеза является генерализация повреждения, развивающаяся с помощью следующих механизмов:

1)непосредственное распространение патогенного фактора из зоны первичного повреждения в другие регионы (например, метастазирование опухолей, жировая эмболия при травме длинных трубчатых костей, бактериемия при воспалении);

2)гуморальный механизм — интоксикация продуктами распада клеток, образующимися в зоне первичного повреждения (например, эндотоксикоз при распаде злокачественных опухолей,

обширных ожогах и размозжении тканей; образование активированными макрофагами в зоне повреждения большого количества межклеточных медиаторов (цитокинов), вызывающих разрушение эндотелия, внутрисосудистое свертывание крови);

3)нейрогенный механизм — раздражение рецепторов в зоне первичного повреждения, ведущее к развитию болевого синдрома, рефлекторному нарушению функции внутренних органов;

4)аутоиммунный механизм — на фоне генерализации патологического процесса в организме развиваются вторичные повреждения, вызванные собственными антителами в разных органах и тканях вплоть до развития полиорганной недостаточности.

В ответ на повреждение в организме развиваются три основных вида реакций: защитные, компенсаторные и восстановительные.

1)Защитные реакции направлены на уничтожение, изоляцию, элиминацию патогенного фактора. Наиболее яркими примерами являются фагоцитоз, уничтожение инфицированных вирусом клеток клетками иммунной системы, биотрансформация и обезвреживание ксенобиотиков, в том числе лекарственных веществ, кашель при раздражении слизистых оболочек дыхательных путей, рвота при попадании токсических веществ в желудок.

2)Компенсаторные реакции направлены на восстановление или замещение нарушенных функций за счет структурно-функциональных перестроек поврежденных и неповрежденных клеток, органов и систем организма. Компенсация нарушенной функции может быть полной или частичной (неполной): в первом случае это восстановление нарушенных функций до физиологического уровня, во втором — неполное восстановление функции или значительное ограничение границ ее приспособительных изменений.

3)Восстановительные реакции направлены на адаптацию организма к изменениям окружающей среды, например усиление эритропоэза и увеличение количества эритроцитов в условиях высокогорья, увеличение потоотделения при повышении температуры окружающей среды, переход на эндогенное питание при голодании. В условиях патологии возможности приспособительных реакций ограничены, поэтому способность больных адаптироваться существенно снижена.

!!!Процесс формирования динамического комплекса защитных и приспособительных механизмов, направленных на сохранение и восстановление здоровья, называется саногенезом.

Реакции, направленные на восстановление гомеостаза (саногенные), ограничивают повреждение и способствуют выздоровлению; патогенные, напротив, усугубляют повреждение, что приводит к еще большим структурно-функциональным нарушениям — углублению патологического процесса.

7.Болезнетворное воздействие факторов внешней среды: действие электрического тока на организм человека.

Поражающее действие электрического тока зависит от:

·Физических параметров тока

·Пути прохождения

·Физиологического состояния организма.

Наибольшим сопротивлением току обладает неповрежденная кожа, наименьшим — жидкие среды организма (кровь, лимфа, ликвор).

Среди многих факторов, определяющих тяжесть электротравмы, первостепенное значение имеет поражение жизненно важных органов, расположенных по пути прохождения тока. В отношении электрических свойств организм представляет собой неодинаковый и довольно плохой проводник.

Механизм: проходя через биологические среды, электрический ток производит поляризацию атомов и молекул, изменяет пространственную ориентацию заряженных частиц и усиливает их движение:

1. Электрическая энергия от движения частиц переходит в тепловую, что вызывает ожог тканей.

2.Смещение ионов и изменение их концентрации у клеточных мембран нарушают в тканях биотоки действия, а также служат причиной появления биопотенциалов повреждения (разность потенциалов между поврежденными и неповрежденными мембранами). Следовательно, из-за этой разницы происходит патологическое раздражение возбудимых структур, например, нервных и мышечных волокон. Что может привести к разрыву мышц, перелому костей, отрыву конечностей.

3.Электрический ток изменяет также состояние коллоидов, которые представляют собой взвешенные заряженные частицы, что приводит к электролизу.

Таким образом, патогенез электротравмы заключается в комбинации электротермического, электрохимического и электромеханического действия.

Действие на сердце.

Наиболее опасно прохождение тока через сердечную мышцу, что приводит к фибрилляции сердца, которая у человека спонтанно не проходит. Нарушение функции сердца и асистолия могут возникнуть и в тех случаях, когда электрический ток через сердечную мышцу не проходит. Такие явления могут быть результатом рефлекторного нарушения венечного кровообращения или повышения тонуса блуждающего нерва.

Действие на дыхательную систему.

Остановка дыхания отмечается немедленно после прохождения тока по трансбульбарной петле, после чего наступает паралич дыхательного центра. Возможно и рефлекторное перераздражение дыхательного центра с последующим его параличом. Спазм дыхательных мышц и голосовой щели тоже прекращает или резко замедляет дыхание.

Общее действие электрического тока.

Кроме местного действия, возможно и общее действие электрического тока на организм, проявляющееся в возникновении состояния электрического шока как частного проявления травматического шока и характеризующееся резкими изменениями нейроэндокринной регуляции, микроциркуляторными расстройствами, нарушениями центральной гемодинамики, метаболизма, гипоксией и выраженной эндотоксемией, что само по себе может привести пострадавшего к летальному исходу.

8.Болезнетворное воздействие факторов внешней среды: действие измененного барометрического давления на организм человека. Горная болезнь, кессонная

болезнь, высотная болезнь.

Факторы внешней среды делятся на естественные и искусственные.

●Естественные факторы – газовый состав воздуха, барометрическое давление, температура, влажность, состав воды.

●Искусственные факторы – возникают в процессе хозяйственной или профессиональной деятельности человека (загрязнение воздуха, воды, вибрация, шум, электрический ток,

электромагнитные поля).

Живые организмы, в том числе и человек, в процессе эволюции в определенной мере адаптировались к воздействию естественных факторов (за исключением экстремальных).

К влиянию искусственных факторов человек приспособлен мало и реакция его в зависимости от характера, уровня, продолжительности воздействия этих факторов и реактивности самого организма может быть различной: от незначительных отклонений в состоянии здоровья о развития болезни и даже смерти.

!!! При воздействии факторов внешней среды, имеющих патогенный характер, в организме возникает специфическое повреждение, отражающее характеристики экзогенного фактора. Повреждающие реакции приводят к нарушению функциональных систем, в ответ на что в организме формируются компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на восстановление нарушенных функций организма. Иногда, возникающие компенсаторно-приспособительные механизмы не имеют положительного значения для организма и могут приводить к появлению новых повреждающих реакций, что ведет к формированию порочного круга патогенеза.

Патогенное действие барометрического давления на организм обусловлено резкими изменениями атмосферного давления, чаще наблюдается у летчиков, водолазов.

1. Высотная болезнь - это заболевание, возникающее при быстром подъеме на высоту в не герметичном летательном аппарате.

Возникающие при этом патологические изменения обусловлены двумя основными факторами - снижением атмосферного давления (декомпрессией) и уменьшением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.

●При падении барометрического давления до 530-460 мм рт.ст., что соответствует подъему на высоту 3000-4000 м, происходит расширение газов и относительное увеличение их давления в замкнутых и полузамкнутых полостях тела (придаточные полости носа, лобные пазухи, полость среднего уха, плевральная полость, желудочно-кишечный тракт). Раздражая рецепторы этих полостей, давление газов вызывает болевые ощущения, которые особенно резко выражены в барабанной полости и внутреннем ухе.

●На высоте 9000 м (225,6 мм рт.ст.) и более в 10-15% случаев полетов в негерметичных кабинах (но с кислородными приборами) возникают симптомы декомпрессии, что связано с переходом в газообразное состояние растворенного в тканях азота и образованием пузырьков свободного газа. Пузырьки азота поступают в кровоток и разносятся кровью в различные участки организма,

вызывая эмболию сосудов и ишемию тканей. Особенно опасна эмболия коронарных сосудов и сосудов головного мозга.

2.Горная болезнь - это заболевание, возникающее у человека при медленном подъеме на высоту без кислородного прибора.

При быстром переходе из среды с нормальным атмосферным давлением в среду с повышенным давлением (компрессии) может возникнуть вдавление барабанной перепонки, что при непроходимости евстахиевой трубы становится причиной резкой боли в ушах, сжатие кишечных газов, повышенное кровенаполнение внутренних органов. При очень быстром (резком) погружении на большую глубину может произойти разрыв кровеносных сосудов и легочных альвеол. Основной болезнетворный эффект гипербарии в период компрессии связан с повышенным растворением газов в жидких средах организма (сатурацией).

3. Кессонная болезнь

При переходе из области повышенного барометрического давления в область нормального атмосферного давления (декомпрессия) развиваются основные симптомы кессонной (декомпрессионной) болезни, обусловленные снижением растворимости газов (десатурацией). Высвобождающийся в избытке из тканей азот не успевает диффундировать из крови через легкие наружу и образует газовые пузырьки. Если диаметр пузырьков превышает просвет капилляров (свыше 8 мкм), возникает газовая эмболия, обусловливающая основные проявления декомпрессионной болезни - мышечно-суставные и загрудинные боли, нарушение зрения, кожный зуд, вегето-сосудистые и мозговые нарушения, поражения периферических нервов.

9. Нарушения белкового состава крови. Гипо-, гипер-, диспротеинемии, этиология и

патогенез.

Показатель протеинемии является результатом соотношения процессов протеосинтеза и пртеолиза в различных тканях организма. Белок крови представлен альбуминами (около 56%) и глобулинами (44%). Диспротеинемии – типовые формы нарушения содержания белков в плазме крови.

Выделяют: гиперпротеинемии, гипопротеинемии и парапротеинемии.

Гиперпротеинемии

Различают 2 разновидности увеличения общего содержания белков в плазме крови: гиперсинтетическую и гемоконцентрационную.

●При гиперсинтетической (истинный, протеосинтетический) гиперпротеинемии наблюдается гипепродукция либо нормального белка (например,lg), либо парапротеинов (например, при В- лимфоцитарных лейкозах, плазмоцитомах, миеломной болезни);

●Гемоконцентрационная (ложная) гиперпротеинемия развивается в результате гемоконцентрации без усиления протеосинтеза (например, при ожоговой болезни, диарее, повторной рвоте, длительном усиленном потоотделении).

Гипопротеинемии

Выделяют 2 варианта уменьшения общей концентрации белков в плазме крови: гипосинтетический и гемодилюционный.

●Гипосинтетическая (истинная) гипопротеинемия может быть 2 видов:

1)Первичная (наследственная или врождённая)

Вкрови:

-анальбуминемия (аутосомно-рецессивный тип наследования): почти полное отсутствие альбумина, понижение уровня связанного кальция, гиперХСемия, отек стоп, гипотензия, высокая утомляемость;

-агаммаглобулинемия (синдром Брутона): первичный гуморальный иммунодефицит.

2)Вторичная (приобретенная, симптоматическая):

-патология печени с нарушением белково-синтетической функции;

-недостаточность общего / белкового питания;

-нарушение переваривания и всасывания белка в ЖКТ;