·Эритроциты с остатками ядер (тельца Жоли, кольца Кебота): остаток ядра в виде 1–2–3 базофильных глыбок

·Присутствует анизоцитоз (макроцитоз, т.е. клетки большие по диаметру)

·Лейкоциты снижены (с появлением полисегментированных нейтрофилов)

·Тромбоциты снижены (без кровотечения)

·Базофильная пунктация (зернистость): Рассеянные гранулы синего цвета, выявляемые при окраске по Романовскому–Гимзе

·Гипербилирубинемия незначительная (распад эритроцитов в костном мозге, а также несколько сниженный срок жизни периферических эритроцитов).

95.Дизэритропоэтические анемии (железодефицитная, апластическая, сидероахрестическая). Причины, механизмы развития, картина крови.

Дизэритропоэтические анемии это когда нарушен процесс кроветворения (данная классификация идет по этиопатогенезу). Среди них выделяют:

a)Железодефицитные

b)Железонасыщенные (сидероархестические)

c)В12 и фолиеводефицитные (о них см. 94 вопрос)

d)Гипо- и апластические (с угнетенем функции костного мозга)

e)Метапластические

А. Железодефицитная анемия

Причины:

1.Хроническая кровопотеря (количество теряемого Fe превышает его поступление в организм): язвенная болезнь, гиперменорея, геморроидальные кровотечения, кровотечения из расширенных вен пищевода и т.д.

2.Повышенная потребность в Fe (беременность, лактация, подростковый возраст)

3.Недостаток Fe в пище (мало животной пищи)

4.Нарушение всасывания Fe (↓ HCl => Fe3+ не переводится во всасываемую форму Fe2+)

5.Нарушение транспорта Fe (кол-во белка трансферрина, который транспортирует Fe, может уменьшаться при нефрОтическом синдроме (макропротеинурия любых белков), а также при печеной недостаточности)

Усугубляющий фактор – ахилия (↓ HCl), при гастрэктомии, синдроме мальабсорбции, энтеритах, резекции тонкой кишки, гипоацидных состояниях

Механизмы развития: (дефицит Fe влияет на:)

i.Снижение активности ферментов, в которых входит Fe: цитохромоксидазы, цитохрома С, сукцинатдегдирогенезы, пероксидазы, каталазы и др. => к гемической гипоксии добавляется тканевая (нарушена цепь переноса электронов где учавствуют цитохромы), а также снижаются механизмы цитокинового шторма (снижение защитных реакций организма)

ii.Нарушается работа гипоталамуса и функционирование дофаминергических нейронов ЦНС => pica chlorotica — извращенные вкус и обоняние: больные едят мел, древесный уголь и пр.

iii.+ присоединяются сидеропенические симптомы:

a.Выраженные изменения кожи, ногтей и волос (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос);

b.Мышечная слабость, не соответствующая степени анемии;

c.Стоматит, койлонихии, глоссит (до 13%), иногда дисфагия. Часто сочетается с патологией ЖКТ (ахилический гастрит).

d.Пикохлороз:

üЮвенильный хлороз (когда в период полового созревания нужно больше Fe, менструальные потери Fe и повышение эстрогенов, которые снижают эритропоэз и утилизацию Fe)

üПоздний хлороз (гормональные перестройки в период климакса)

Картина крови:

·нормобластическая

·гипохромная

·норморегенераторная в начале, гипорегенераторная в конце

·Развивается анизоцитоз (микроциты) и пойкилоцитоз (анулоциты или кольцевидные эритроциты, т.к. очень мало Hb)

·Снижение цветового показателя значительное

Б. Железонасыщенные (сидероархестические)

Причины:

●ü Первичные/идиопатические анемии: наследственные нарушения ферментов, способствующих синтезу порфиринов или гема чаще у мужчин (ген сцеплен с полом), реже утосомно-рецессивные

●ü Вторичные/приобретенные анемии:

o Ингибирование ферментов протопорфиринового обмена: интоксикация Pb, ингибирование вит В6 – пиридоксальзависимые анемии (напр., туберкулостатическими препаратами)

o Ингибирование активности гемсинтетазы (при уремии, интоксикации Pb)

Механизмы развития:

●ü Fe не связывается в гем и не остается в эритроцитах, отсюда характеристики крови схожи с таковыми при железодефицитной анемии и также идет гемическая и тканевая гипоксии.

●ü Избыток Fe снижает бактерицидные свойства слюны, подавляет хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов и макрофагов, бласттрансформацию лимфоцитов, бактерицидную роль антител и комплемента.

●ü При воспалении в полости рта не связанное с белком Fe становится мощным прооксидантом, стимулирующим процессы свободно-радикального окисления (в частности, реакцию Фентона), кот. усиливают альтерацию и экссудацию.

Картина крови:

·Нормобластическая

·Гипорегенераторная

·Гипохромная

·Дизэритропоэтическая

·В КМ могут появляться грубозернисты сидероциты и сидеробласты (клетки эритроидного ряда перенасыщенные Fe)

·Гиперферремия. Увеличение насыщения трансферрина Fe. Усвоение Fe в норме

·Нормальное содержание железа в крови (12,5–30,5 мкмоль/л)

В) Гипо- и апластические

Причины:

(Угнетение деятельности КМ: снижение активности или кол-ва клеток эритропоэтического ряда либо вследствие нарушения регуляции эритропоэза)

·Ионизирующая радиация.

·Профессиональные вредности (тяжелые металлы, бензол, толуол, органические растворители).

·Интоксикации инфекционного характера (туберкулез, остеомиелит).

·Болезни почек (хроническая интоксикация и нарушение образования эритропоэтинов).

·Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

·Вирусные заболевания (вирусный гепатит и другие вирусные инфекции).

· Прием лекарственных препаратов (цитостатики, левомицетин, аминазин, бутадион, сульфапиридозин, препараты золота).

· Наследственные формы — генетически обусловленные нарушения стволовых кроветворных клеток (например, синдром Фанкони).

Механизмы развития:

Гибель клеток КМ (снижение активности или кол-ва клеток эритропоэтического ряда либо вследствие нарушения регуляции эритропоэза) => панцитопения:

·апластическая анемия => общеанемические жалобы

·апластическая лейкопения с агранулоцитозом => подверженность инфекциям, вторичный иммунодефицит

·апластическая тромбоцитопения => геморрагический диатез

Гибель клеток КМ + замещение соединительной тканью = аплазия КМ

Картина крови:

·дизэритропоэтическая анемия

·нормобластическая анемия

·гипоили арегенераторная анемия(количество ретикулоцитов снижено до 0)

·нормохромная анемия

·панцитопения: апластическая анемия, апластическая лейкопения с агранулоцитозом, апластическая тромбоцитопения

96.Гемолитические анемии. Принципы классификации. Приобретенные и наследственные гемолитические анемии. Причины, механизмы развития, картина крови.

Возникают вследствие повышенного кроверазрушения.

Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть: – внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами:

a) компенсированные, b) некомпенсированные.

II.По этиологическому фактору анемии:

a)идиопатические (причина не известна),

b)симптоматические или вторичные (например, вызванные приёмом ЛС);

III.По течению:

a) острые, b) подострые, c) хронические.

IV. По типу дефекта

1)Наследственные (первичные):

a.Мембранопатии — связаны с нарушением мембраны эритроцитов;

b.Ферментопатии — характеризуются нарушением активности ферментов;

c.Гемоглобинопатии — связаны с нарушением синтеза гемоглобина.

Протекают с преимущественно внесосудистым гемолизом (в макрофагах селезенки, а также в других клетках РЭС).

2) Приобретенные — с преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

Причины:

1)Физические:

a.Механическое повреждение эритроцитов у пациентов с искусственными клапанами сердца, протезами сосудов;

b.Маршевая гемоглобинурия (длительный бег, ходьба обуславливают травмирование эритроцитов);

c.Воздействие высокой температуры (при ожогах);

d.Снижение осмотического давления крови.

2)Химические: гемолитические яды (тяжелые металлы, мышьяк, фосфор, фенилгидразин, сульфаниламиды).

3)Биологические: растительные, микробные, животные (грибы, яд змей, плесени, эндотоксины бактерий, продукты метаболизма простейших).

4)Связанные с дефицитом витамина Е.

5)Гиперспленизм.

6)Иммунные механизмы:

a.Аутоиммунные, связанные с холодовыми и тепловыми антителами;

b.Аллоиммунные (при переливании несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных или эритробластоз плода при резус-несовместимости матери и отца).

1. Наследственные (первичные) гемолитические анемии

(преимущественно внесосудистый гемолиз)

А. Мембранопатии (связаны с нарушением мембраны эритроцитов) – Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шоффара)

Причины: аутосомно-доминантное наследственное заболевание Механизм развития: преобладание аномальных белков либо аномальных липидов (дефект спектрина и

анкирина) => ↑проницаемости мембран для Na, Ca, H2O => эритроциты сферической формы и быстро разрушаются в селезенке (прод. жизни до 15 дней) => желтуха, спленомегалия, анемия

Б. Ферментопатии

Причина: генетический дефект, приводящий к дефекту или ↓ активности ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их энергетического обеспечения.

Механизм развития:

Постгеморрагические анемии:

A. Острые (в результате быстрой потери значительного количества крови).

Причины: травмы, обильные кровотечения (язвенные, маточные, легочные, из вен пищевода и т. д.). B. Хронические (в результате длительных, часто повторяющихся кровотечений).

Причины: ангиопатии, коагулопатии, язвенная болезнь, дисменорея, опухоли, геморроидальные кровотечения.

А. Острая постгеморрагическая анемия Механизм развития условно делят на 3 стадии:

1)В 1ые часы после кровопотери АНЕМИИ НЕТ (плазма и форменные элементы снизились пропорционально, из проявлений: следствия ↓ОЦК). Подробнее про механизмы компенсации см. начало билета

2)Через несколько часов (к концу первых суток после кровопотери) механизмы из 1ой стадии дали свои эффекты:

·Гидремия и гемодилюция (снижение диуреза и переход жидкости из тканей в сосуды разбавляет кровь) - ГИДРЕМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ кровопотери.

·↓Гематокрита (из-за гемодилюции и гидремии) => АНЕМИЯ (нормобластическая, нормохромная, регенераторная.)

3)На 4ые сутки после кровопотери (компенсация потерянных форменных эл-тов крови) – ГЕМОПОЭТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ. Восстановление клеточного состава крови — через 30–50 дней.

·↑ синтез эритропоэтина в почках

·↑образование эритроцитов

·↑количества ретикулоцитов в периферической крови (активный гемопоэз, клетки выходят в кровь, не успевая дозреть). Иногда: появление нормобластов и даже

эритробластов.

АНЕМИЯ: нормобластическая, гипохромная, гиперрегенераторная.

Картина крови:

В 1ую стадию: анемии нет Во 2ую стадию: АНЕМИЯ (нормобластическая, нормохромная, регенераторная.)

o тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере);

oлейкопения (потеря лейкоцитов во время кровотечения и последующей гемодилюции).

В3ю стадию: АНЕМИЯ: нормобластическая, гипохромная, гиперрегенераторная.

oтромбоцитопения;

o лейкопения.

Б. Хроническая постгеморрагическая анемия Механизм развития (тут нет четких границ стадий, но условно разделим):

1.В начале развивается относительная компенсация.

Картина крови на этом этапе: АНЕМИЯ

·Гипохромная (зрелые клетки содержат мало Нb (анулоциты)

·Регенераторная

·Нормобластическая

2.Со временем – истощение запасов железа (ч/з 0,5–1,5 года) => гипорегенерация и ↓ЦПК (цвет.

пок. крови) => ↓Hb => явление ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Картина крови на этом этапе:

·нормобластическая

·гипохромная

·норморегенераторная в начале, гипорегенераторная в конце

·Развивается анизоцитоз (микроциты) и пойкилоцитоз (анулоциты или кольцевидные эритроциты, т.к. очень мало Hb)

·Снижение цветового показателя значительное