— фактор VIII», выявляется у лиц обоих полов (чаще у женщин). ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и некоторым другим белкам при повреждении эндотелия. В крови ФВ связан с VIII фактором и стабилизирует его. Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. При контакте с раневой поверхностью замкнутая молекула ФВ развертывается и, взаимодействуя с мембранными рецепторами тромбоцитов (ГП Ib), способствует прикреплению их к поверхности поврежденного эндотелия сосудов. Таким образом, дисфункция тромбоцитов при этом заболевании обусловлена не нарушением морфологии самих тромбоцитов, а дефицитом плазменного белка — ФВ, то есть носит вторичный характер. Отсутствие ФВ приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка).

Более полно: https://docs.google.com/document/d/1H5wmPBefp80IS0HMzo_rSGkuKNDTHv56/edit?usp=sharing&ouid=11 0356681282699450371&rtpof=true&sd=true

33. Геморрагический синдром: коагулопатии. Нарушения свертывания крови в 1,2,3 фазе коагуляции Причины, механизмы развития, последствия.

Эта группа геморрагических синдромов связана с патологией свертывания крови. Различают коагулопатии I, II и III фазы свертывания крови.

Коагулопатии I фазы характеризуются невозможностью образовывать активный плазменный тромбопластин. К наиболее часто встречающимся коагулопатиям I фазы относятся гемофилии. Различают гемофилии А, В, С и D.

Гемофилия А связана с отсутствием VIII фактора, заболевание сцепленное с Х-хромосомой. Болеют мужчины (х'у), а женщины являются носителями (х'х).

Гемофилия В — заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, путь наследования также рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

У 10–15% больных гемофилией А и у 1% больных гемофилией В в плазме определяются антитела соответственно к VIII и IX факторам.

В клинической картине гемофилий преобладают кровоизлияния в крупные суставы, глубокие подкожные, внутримышечные гематомы при ушибах, обильные и длительные кровотечения при травмах. Кровотечения зависят от качества повреждений. Чем больше повреждены ткани, тем меньше кровотечения, так как при повреждении тканей «выходит» тканевой тромбопластин, который нужно только активировать. Запускается внешний механизм свертывания крови, в котором VIII, IX факторы не участвуют.

Гемофилия С, связанная с дефицитом XI фактора, гемофилия D с отсутствием XII фактора относятся к аутосомно-рецессивным заболеваниям и встречаются редко в клинической практике. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — заболевание аутосомно-доминантное, связанное с отсутствием фактора Виллебранда, который участвует в адгезии Тр на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длительные кровотечения, так как у больных нарушены все три звена гемостаза.

Коагулопатии II фазы возникают в результате дефицита протромбина, либо невозможности его перехода в активный тромбин. Гипопротромбинемия, как правило, возникает при патологии печени, при авитаминозах К, при обтурационной желтухе. Коагулопатия II фазы может быть связана с нарушением процесса активации протромбина, в котором участвуют X, VII, V факторы и значит их дефицит может привести к коагулопатии II фазы.

Коагулопатии III фазы могут быть связаны с гипо-, дис-, или афибриногенемией. Снижение уровня фибриногена чаще связывают с нарушением его синтеза (заболевание печени) или с повышенным потреблением, либо с активацией фибринолиза.

34. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Причины, механизмы развития, стадии, последствия. Принципы патогенетической терапии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, син. коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром, disseminated intravascular coagulation, сonsumption сoagulopathy, defibrination syndrome) – состояние, характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови.

При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов (кровяных сгустков) в сосудах различных органов либо возникает кровотечение.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты, свертывающую и противосвертывающая системы. Совокупность этих защитных механизмов предотвращает потерю крови при различных повреждениях. Синдром ДВС возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других). При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях. Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций. Большое колво тромбов приводит к истощению ресурсов свертывающей стюистемы крови и стадии гипокоагуляции.

ДВС-синдром является тяжелым осложнением и угрожает жизни пациента. Требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, направленных на лечение основного заболевания (на фоне которого возник ДВС-синдром), предупреждение образования новых тромбов, остановку кровотечения, восстановление дефицита факторов свертывания и компонентов крови, поддержание нарушенных функций организма.

Причинами синдрома ДВС являются тяжелые патологические состояния: сепсис, все виды шоков, распад опухоли, обширные травмы, длительные хирургические операции, обширные воспаления с преобладанием некроза, акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами), васкулиты, переливание больших количеств крови, обширный гемолиз эритроцитов.

В течении ДВС-синдрома выделяют несколько стадий: 1 ст. — гиперкоагуляция, 2 ст. — коагулопатия потребления, 3 ст. — гипокоагуляция, 4 ст. — стадия исходов.

Первая стадия связана с поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина и быстрой активацией свертывания крови по внешнему механизму, что ведет к образованию тромбов. Ведущие симптомы этой стадии: похолодание конечностей, бледность кожных покровов, инспираторная одышка, На второй стадии происходит истощение факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления. В эту стадию происходит прогрессирующая активация фибринолиза. Кроме того, активируется процесс адгезии и агрегации Тр, что приводит к снижению их количества — возникает тромбоцитопения потребления. Третья стадия характеризуется истощением всех факторов свертывания, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, усилением фибринолиза. Все это приводит к кровотечениям не только в зонах повреждения, но и в других интактных тканях.

Лечение ДВС-синдрома сложное и связано с восстановлением функционального баланса между системами коагуляции и антикоагуляции. Заместительная терапия недостатка коагулянтов неэффективна вследствие гиперактивированного фибринолиза. Поэтому первоначально вводят универсальный антикоагулянт (гепарин, желательно низкомолекулярных, т.к. его проще отменять. Это связано с отсутствием воздействия низкомолекулярных гепаринов на IIa фактор, в отличие от средне- и высокомолекулярных гепаринов, которые воздействует на IIa, Xa факторы свертывания крови, в связи с чем нельзя их отменять резко) для снижения активности плазмина (принцип обратной регуляции), а затем, при постоянном мониторинге протромбинового индекса, вводят коагулянты — свежую плазму крови или препараты коагулянтов.

35. Гипо- и гипергликемии. Виды, причины, и механизмы развития, последствия.

Гипогликемия — снижение концентрации глюкозы крови ниже 3,3 ммоль/л. ( в методе 2,75 ммоль/л.

Виды и причины:

1.Физиологическая - наблюдается у здорового голодного человека. Она проходит после приема пищи.

2.Патологическая – гипогликемия натощак

• Эндокринные нарушения:

-избыток инсулина (инсулинома)

-недостаток контринсулярных гормонов (недостаточность гормонов коры надпочечников, СТГ, гипотиреоз)

• Печеночно-клеточная недостаточность:

-нарушение глюконеогенеза, гликогенеза,

гликогенолиза

•Субстратная недостаточность:

-беременность

-голодание и др.

•Опухолевые заболевания – мезенхимальные опухоли - активно потребляют глюкозу и, кроме того, часто вызывают метастатическую деструкцию желез-продуцентов контринсулярных гормонов, например, надпочечников

3. Гипогликемия после еды (спустя 2 ч после приема пищи):

•усиление вагусного влияния (эмоциональная неуравновешенность)

•перенесенная гастрэктомия и ваготомия

•проявление ранних стадий СД

4.Индуцированная гипогликемия:

•передозировка инсулина

•прием лекарственных препаратов (саллицилаты, В-блокаторы и др.)

•алкогольная интоксикация (быстрое развитие коматозного состояния)

Развитие гипогликемии при алкогольной интоксикации может быть обусловлено:

-недостатком гликогена в печени

-снижением глюконеогенеза (пируват используется на синтез лактата)

-нарушением толерантности углеводам (недостаточность фруктоза-1-фосфтальдолазы)

+Постпрандиальная гипогликемия у больных после операций на желудке. Это связано со снижением резервуарной функции желудка, быстрым попаданием глюкозы в тонкий кишечник и выбросом нейропептидных гормонов, стимулирующих секрецию инсулина.

+Неонатальная гипогликемия — гипогликемия новорожденных, особенно если масса новорожденного ниже 2500 г

Механизм:

При уровне сахара в крови ниже 3—4 ммоль/л развиваются тахикардия, тремор рук, обусловленные компенсаторной гиперпродукцией адреналина, чувство голода (возбуждение вентролатеральных ядер гипоталамуса, связанное с низким уровнем глюкозы в крови), появляются симптомы поражения нервной системы: слабость, раздражительность, повышенная возбудимость, чувство страха. При гипогликемии резко понижается потребление мозгом кислорода, снижение окислительных процессов и нарушение обмена веществ в головном мозге приводят к потере сосудистого тонуса, расширению сосудов микроциркуляторного русла, увеличению их проницаемости, отеку мозга.

С учетом быстроты развития и выраженности клинических признаков гипогликемии выделяют синдромы острой гипогликемии и хронической гипогликемии

1.Признаки острой гипогликемии:

1)нарушения ЦНС: слабость, головная боль, головокружение, нарушение зрения, психическая заторможенность, амнезия, парестезии, гемипарезы, тошнота, рвота, конвульсии;

2)активация вегетатики:

а) адренергические симптомы (отражают компенсаторную реакцию симпатической системы на гипогликемию): чувство голода, сердцебиение, тахикардия, тремор, атаксия, бледность, покалывание губ и пальцев; б) холинергические симптомы (являются следствием дисбаланса в вегетативной нервной системе на

фоне прогрессирующих нарушений в ЦНС): потливость, тошнота, рвота

При падении глюкозы ниже 2,5 ммоль/л может возникнуть гипогликемическая кома. Гипогликемическая кома — крайняя степень нарушений при острой гипогликемии, заключающаяся в потере сознания с нарушением регуляции жизненно важных функций дыхания и кровообращения на фоне глубокого угнетения ЦНС. Причина - абсолютная недостаточность глюкозы для обеспечения энергетических процессов в нейронах ЦНС. Индуцируемый гипогликемией энергодефицит вызывает нарушение (угнетение) работы всех АТФ-азных ферментов, контролирующих клеточный гомеостаз (например, трансмембранных переносчиков К+, Na+ и Ca2+, ферментов-антиоксидантов и др.). Происходит внутриклеточным накоплением Na+ и Ca+2, провоцирующих внутриклеточный отек, а также с усилением процессов перекисного окисления липидов, повреждающих клеточные мембраны.

2.Клинические признаки хронической гипогликемии проявляются при регулярных и умеренно выраженных гипогликемических состояниях: изменения личности, потерю памяти, психоз, деменцию; у детей — задержку развития, умственное отставание.

Гипергликемия — повышение концентрации глюкозы в крови выше 5,5 ммоль/л. Виды гипергликемий:

1.Алиментарная (постпрандиальная, физиологическая). Развивается после приема больших количеств легко усвояемых углеводов в составе различных пищевых продуктов.

2. Стрессовая. Обусловливается эффектами на углеводный обмен катехоламинов и глюкокортикоидов, усиленно образующихся при активации симпатической и гипофизарно-надпочечниковой систем в условиях стресса.

3. Гипергликемия при патологической гиперпродукции контринсулярных гормонов. Причиной являются патологическая гиперфункция или опухоли эндокринных желез, образующих соответствующие контринсулярные гормоны (глюкагонома → глюкагон; феохромоцитома → адреналин; эозинофильная аденома гипофиза → СТГ, тиреотоксикоз → Т3, Т4, опухоль пучкового слоя коры надпочечников → кортизол). + болезнь Иценко-Кушинга , гигантизм и др.

4. Гипергликемия при сахарном диабете. Причиной гипергликемии при сахарном диабете является абсолютная и (или) относительная недостаточность инсулина.

36. Этиология и патогенез сахарного диабета I и II типа. Экспериментальный сахарный диабет. Патогенез острых и хронических осложнений сахарного диабета.

СД – эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулярного аппарата, сопровождающееся нарушением обмена веществ.

Диабет 1-го типа

•Уровень инсулина снижен

•ИЗСД, юношеский, ювенильный,

Патогенез: деструкция β-клеток поджелудочной железы и, как следствие, абсолютная инсулиновая недостаточность. По механизму запуска гибели островковых клеток СД1 разделяется на идиопатический и аутоиммунный, который встречается в 10 раз чаще, чем первый.

У лиц, генетически предрасположенных к аутоиммунному СД1, активирование иммунокомпетентных клеток происходит на фоне повышенного образования различных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухолей, γ-интерферона и др), провоспалительных простагландинов, оксида азота и др, совокупное действие которых приводит к деструкции, апоптозу и уменьшению количества β-клеток и клинической картине диабета.

Выработка аутоантител 4 типов:

-противоостровковые АТ (к В-клеткам)

-АТ к эндогенному инсулину

-АТ к глутаматдекарбоксилазе

-АТ к тирозилфосфатазе

•Пусковые механизмы:

-вирусные инфекции (Коксаки, ЭКХО, цитомегаловирус, корь, краснуха, паротит)

-прием нитропрепаратов

-ранний прикорм ребенка смесями, содержащими альбумин коровьего молока

Вразвитии СД1 можно выделить несколько периодов.

I — характеризуется наличием генетической предрасположенности. Возможно провоцирующее событие

— инфекция или интоксикация, запускающая аутоиммунное разрушение -клеток. Продолжается от 3–4

до 10–12 лет.

II —аутоиммунное разрушение β-клеток, но продукция инсулина оставшимися клетками вполне достаточна.

III — период «скрытого диабета»: уровень глюкозы натощак еще нормальный, но сахарная кривая после нагрузки глюкозой становится патологической, что свидетельствует о произошедшем существенном уменьшении количества β-клеток.

IV — период «явного диабета»: разрушено около 90% β-клеток, гипергликемия натощак и клиника СД. Обычный возраст больных к этому времени — 20 лет.

V период — терминальный диабет с клиникой осложнений.

Диабет 2-го типа

•Относительная недостаточность инсулярного аппарата

•Секреция и синтез инсулина не нарушаются

•Уровень инсулина в крови – N или повышен

•ИНСД, взрослых, пожилого возраста, тучных

Патогенез: инсулинорезистентность (недостаточная чувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину), сопровождающаяся относительной инсулиновой недостаточностью даже на фоне компенсаторной гиперинсулинемии.

Экспериментальный сахарный диабет

Для скрининга и детального изучения антидиабетических препаратов используют различные генетические и негенетические экспериментальные модели сахарного диабета.

1.Хирургический: удаление pancreas, перевязка центральной артерии

2.Аллоксановый: введение аллоксана (органический углеводород) вызывает блокаду транспортной формы инсулина; мгновенный некроз β-клеток

3.Введение дитизона: связывает ионы Zn в транспортной форме инсулина

4.Генетические: Существуют несколько типов грызунов, способных к спонтанному развитию диабета: мышь NOD, крысы ВВ, LETL, KDP, LEW-iddm и др.

Подробнее в статьях: file:///C:/Users/Zver/Downloads/10762-27561-1-PB.pdf

https://cyberleninka.ru/article/n/eksperimentalnaya-model-saharnogo-diabeta-tipa-2

Патогенез острых (диабетические комы) и хронических (поздних) осложнений сахарного диабета Острые осложнения сахарного диабета

1.Кетоацидотическая кома - интоксикация кетоновыми телами, метаболическим ацидозом, гиповолемией, гипоксией и дегидратацией клеток. Кетоновые тела, в особенности ацетон, активно взаимодействуют с липидными компонентами клеточных мембран, а также подавляют нормальное функционирование многих внутриклеточных ферментов. В особенности при этом страдают богатые фосфолипидами структуры ЦНС.

2.Гиперосмолярная (гипергликемическая) кома -механизмы повреждения при гиперосмолярной коме связаны с дегидратацией всех тканей, обусловливаемой гиперосмоляльностью плазмы крови (>350 мосмоль/кг) на фоне резко выраженной гипергликемии (>40 ммоль/л) и уменьшения объема крови.

3.Лактацидемическая кома - Накопление лактата в количестве, превышающем способность организма к его утилизации в печени и почках (более 3400 ммоль/сут) приводит к лактатацидозу, при котором содержание молочной кислоты возрастает до 2 ммоль/л и более.

Поздние осложнения сахарного диабета

1.макроангиопатия (облитерирующий атеросклероз аорты, коронарных, церебральных и периферических артерий; синдром диабетической стопы). У больных СД снижено образование оксида азота, что способствуют постоянному повышению сосудистого тонуса и более активному образованию молекул адгезии (ICАМ-1, Е-селектинов). Повышенная адгезия к эндотелию тромбоцитов, макрофагов и моноцитов способствует выделению из них биологически активных веществ, провоцирующих локальное воспаление и тромбообразование.

2.микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия);

3.диабетическая нейропатия;

4.диабетическая катаракта

Патогенез микроангиопатий, нейропатии и катаракты: Длительное и неконтролируемое воздействие глюкозы на различные структуры клеток, тканей и органов получило определение глюкозотоксичности, пути:

·Гликирование белков. - нарушаются функции белков сыворотки крови, клеточных мембран, периферических нервов, коллагена, эластина, хрусталика, ЛПНП, гемоглобина. Конечные продукты гликирования принимают непосредственное участие в экспрессии разных генов, участвующих в развитии патологических реакций и морфологических структур.

·Накопление сорбитола - глюкоза накапливается в инсулиннезависимых тканях (нервной системе, перицитах сетчатки, хрусталике, стенках сосудов, поджелудочной железе), куда она поступает по градиенту концентраций. Под влиянием альдозоредуктазы глюкоза превращается в циклический спирт — сорбит. При накоплении сорбитола отмечается повышение внутриклеточного осмотического давления, что вызывает клеточную гипергидратацию (осмотический отек)

Впатогенезе нефропатии при СД следует отметить нарушение синтеза и обмена гликозаминогликанов,

участвующих в структуре и функции базальной мембраны клубочков, а в патогенезе ретинопатии —

неоваскуляризацию в результате усиленного образования различных факторов роста.