6. Ситуационная задача 168 [k002806]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 7 лет на приёме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на кашель, боли в животе у ребёнка.

Из анамнеза известно, что заболел накануне, когда повысилась температура тела до 39,0 °С, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на боли в правом боку. Ночь провёл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.

При осмотре общее состояние тяжёлое. Вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребёнок лежит на правом боку с согнутыми ногами. ЧД – 40 в минуту. ЧСС – 100 ударов в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Отмечается укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации – в нижних отделах правого лёгкого ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени по среднеключичной линии +2 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,8×1012/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час.

В общем анализе мочи: количество – 100 мл, прозрачная, удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлена инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, увеличение прозрачности лёгочных полей слева. Рёберно-диафрагмальный синус справа затемнен.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию больному с выявленным диагнозом. Укажите сроки оценки её эффективности.

5. Выберите и обоснуйте маршрутизацию пациента. Какие показания для госпитализации при данных заболеваниях Вы знаете?

1. Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная синпневмоническим плевритом.

2. Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клинико-анамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи;

респираторный синдром – жалобы на кашель;

бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание;

синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.

Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения.

Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического исследования.

Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).

Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение реберно-диафрагмального синуса на рентгенограмме).

3. Рекомендуется:

- посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;

- пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;

- консультация врача-детского хирурга – для определения показаний к плевральной пункции;

- биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.

4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в,

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м),

или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.

5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.

Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:

- возраст ребѐнка младше 6 месяцев;

- наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;

- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;

- наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.

Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.