Задача №27

Мальчик 1,5 лет.

Анамнез заболевания. Заболел за 4 часа до поступления. Мать ребенка болеет острым тонзиллитом. Заболевание началось с подъема температуры до 39,0°, рвоты съеденной пищей. Был однократный жидкий стул без патологических примесей. При поступлении ребенок беспокойный, плачет, двигательное возбуждение.

Осмотр. Бледный, параназальный цианоз. Температура 38,0°. Одышка до 56 в минуту. Пульс 125 ударов в минуту, ритмичный. Вспомогательные мышцы участвуют в дыхании. Отмечается парадоксальное дыхание. Объективных изменений со стороны органов грудной клетки нет. Живот вздут, болезненный при пальпации. Исследование затруднено из-за беспокойства ребенка.

Анализ крови: Нв - 100 г/л, L - 20,0х10⁹/л, ю-1, п-6, с-65, л-23, м-5, Er - 4,0х10¹²/л.

Анализ мочи: прозрачная, цвет соломенно-желтый, белок-0,033%₀, сахара нет, эпителиальные клетки - единичные, лейкоциты - 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Что характерно для каждого из заболеваний, с которыми Вы проводите дифференциальный диагноз?

2. Какое дополнительное исследование может помочь в постановке диагноза?

3. Ваш рабочий диагноз? Как и когда его можно подтвердить?

4. В какое отделение будете госпитализировать ребенка?

Какое лечение будете проводить ребенку?

5. Какие рекомендации дадите в поликлинику для проведения реабилитации больного?

1. ОГДП, первичный перитонит.

Для ОГДП характерно начало с высокой температуры, одышки с участием вспомогательных мышц, парадоксальное дыхание, цианоз, лейкоцитоз. Для ПП не характерна одышка, изменение дыхания, цианоз.

2. Осмотр во сне (медикаментозном или физиологическом) позволит определить увеличение печени и отсутствие перитонеальных симптомов, симптома "отталкивания". Это позволит исключить перитонит и аппендицит.

3. Острая деструктивная пневмония. Физикальные и рентгенологические симптомы, подтверждающие диагноз, появляются через 12-24 часа.

4. Ребенка надо госпитализировать в хирургическое отделение.

Антибактериальная терапия (2 бактерицидных антибиотика, действующих на кокковую флору), детоксикационная терапия (инфузионная, ингибиторы протеаз, трентал и др.), оксигенотерапия, симптоматическая терапия.

5. Диспансерное наблюдение в течение 3 лет с обязательной ежегодной рентгенографией. ЛФК. Полноценное питание.

Задача №28

Мальчик 4 лет.

Анамнез. Появились боли в животе, поднялась температура до 37,4°. Через 2 дня от начала заболевания появилась обильная кровавая рвота со сгустками крови.

Осмотр. Кожные покровы чистые, бледные. ЧСС 140 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Определяется нижний полюс селезенки, жидкости в отлогих местах брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Вопросы:

1. Назовите заболевания, между которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Ваш рабочий диагноз? Чем его подтвердите из предложенных данных?

2. Какие данные анамнеза жизни необходимо выяснить для уточнения диагноза? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать?

3. Наличие каких изменений Вы можете предполагать в лабораторных анализах?

4. Какую общую и местную гемостатическую терапию будете проводить?

5. Какие показания к операции могут возникнуть? Какие операции могут быть применены?

1. Портальная гипертензия, язва желудка, синдром Меллори-Вейса. Портальная гипертензия с подпеченочной блокадой воротного кровообращения, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Начало с продрома (боли в животе, субфебрилитет, увеличение селезенки.

2. Как протекал период новорожденности? не было ли гнойных заболеваний? "мокнущего пупка"?

ФЭГС, УЗИ. При стихании острых явлений и остановке кровотечения - спленопортография.

3. Анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения - явления гиперсплении.

4. Общая: дицинон, аминокапроновая кислота, викасол, криопреципитат. Местно: холод на живот, зонд Блекмора.

5. Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Паллиативные операции: перевязка варикозно расширенных вен пищевода, операция Такнера. Радикальная: наложение сосудистых анастомозов между сосудами, впадающими в нижнюю полую вену и сосудами системы воротной вены (порто-кавальные, ренолиенальные, супраренолиенальные, мезентерикокавальные анастомозы).