Задача №11 (неотложная помощь)

Произошел взрыв газа в многоэтажном жилом доме. Обрушена часть строения. Поисково-спасательная бригада обнаружила 2 детей среди обломков здания. Температура воздуха +7°С. Один ребенок 10 лет без сознания, с множественными ссадинами на лице и верхних конечностях, периорбитальная гематома справа. Второй мальчик 14 лет - в сознании. Его правая нижняя конечность придавлена бетонной плитой.

Вопросы:

1. Какие меры Вы - врач СМП - примете до прибытия специалистов, способных высвободить ребенка из-под плиты?

2. Ваша тактика по отношению к ребенку с придавленной ногой?

3. В стационары какого профиля должны быть транспортированы указанные дети? Почему?

4. Ваша тактика, если Вы - врач стационара, и детей доставили к Вам в больницу? Проведение каких хирургических пособий может потребоваться у этих детей?

5. Что такое СДР, патогенез нарушений, происходящих в организме пострадавшего?

….

1. Осмотреть по возможности обоих детей, первого ребенка уложить на носилки, укутав в теплое одеяло, фиксировать неподвижно голову, при необходимости оказать реанимационные мероприятия.

2. При невозможности освободить ногу второго ребенка из-под завала, дать ему щелочно-солевое питье, обезболивающие и антигистаминные препараты, при возможности сделать футлярную новокаиновую блокаду пораженной конечности.

3. В РАО многопрофильной больницы, где есть травматологическое отделение и аппарат искусственной почки.

4. Согреть детей, провести обследование: клинический анализ крови и мочи, определить группу крови, резус-фактор, рентгенографию черепа 1 ребенку. УЗИ органов брюшной полости обоим детям. 2 ребенку ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, если их не ввели раньше, гепарин, антибиотики, сосудорасширяющие препараты, футлярную новокаиновую блокаду выше сдавления, наложить иммобилизирующую повязку на пораженную конечность после обработки ноги антисептиками.

У 1 ребенка - трепанация черепа, у 2 - закрытая фасциотомия. При повреждении внутренних органов - торакотомия, лапаротомия.

5. СДР - синдром длительного раздавливания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

Патогенез сложен: стрессовая реакция, боль, вынужденная адинамия и эндогенная токсемия. Длительная ишемия тканей приводит к развитию в них процессов анаэробного гликолиза, затем к активации перекисного окисления липидов и дестабилизации клеточных мембран. Лизосомные ферменты разрушают молекулы белков, жиров и углеводов, образуются активные вещества, распад АТФ, выход миоглобина, калия, РНК и других продуктов деградации клеток в межклеточное пространство. Возникает гистогенный и метаболический эндотоксикоз. Различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный эндотоксикоз.

Задача №12 (неотложная помощь)

Вы - врач многопрофильной детской больницы.

Анамнез. В приемный покой доставили ребенка 12 лет. За 30 минут до поступления получил ножевое ранение в область эпигастрия.

Осмотр. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Контакт затруднен, но на отдельные вопросы отвечает. Кожные покровы серовато-бледные, язык сухой. В области эпигастрия на 3 см ниже processus xiphoideus колотая рана 1,2х0,2 см с ровными краями, не кровоточит. Живот мягкий, болезненный в области раны. Аускультативно: дыхание везикулярное, без хрипов, ослаблено с обеих сторон. ЧД 26 в минуту. Границы сердца расширены, сердечные тоны глухие, отмечается аритмия. Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. Пульсация лучевой артерии определяется нечетко. АД - 40,0 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Какую патологию Вы предположите? С чем необходимо ее дифференцировать? Куда следует транспортировать пациента и какова Ваша тактика в этом случае на месте происшествия?

2. Каковы причины тяжелого состояния? Каков патогенез развития различных нарушений?

3. Расскажите о Ваших действиях в случае, если Вы - врач приемного покоя, куда доставлен ребенок.

4. Если ребенку показана операция - то какая, как будете ее выполнять? Если нет, то почему, и каков план Ваших мероприятий в этом случае?

5. В случае успешного выведения больного из тяжелого состояния - Ваше лечение и тактика в ближайшем и отдаленном периоде?

….

1. Торако-абдоминальное ранение. Ранение сердца.

Дифференцировать с ранением печени (кровотечение в брюшную полость).

В ближайшую больницу, желательно с отделением хирургического профиля. При наступлении клинической смерти - открытый массаж сердца в реанимационной машине СМП.

2. Тампонада сердца. Кровь, излившаяся в околосердечную сорочку препятствует диастоле, сдавливает крупные вены. Большую роль играет кровопотеря.

3. Ребенка необходимо немедленно транспортировать в операционную, вызвав туда реаниматолога, хирурга. При явлениях клинической смерти - открытый массаж сердца в приемном покое, интубация трахеи. Необходимо определить группу крови, ЭКГ, рентгенография только в операционной.

4. Ребенку необходима операция - верхне-срединная лапаротомия, при исключении внутрибрюшного кровотечения разрез продляется на грудину, стернотомия, ушивание раны сердца.

5. Переливание эритромассы, плазмы, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, рибоксин, ингибиторы протеаз, панангин, гепарин, трентал, по показаниям - дигоксин, антиаритмические средства, гормоны коры надпочечников. После выписки из стационара - ДН в течение 1 года с рентгенологическим контролем и контролем ЭКГ, симптоматическое лечение.