Задача №4 (неотложная помощь)

Анамнез. Ребенок 5 лет, доставлен в стационар через 30 минут после травмы. Был сбит с ног машиной.

Осмотр. Состояние крайне тяжелое. Без сознания. На вопросы и уколы не реагирует. Зрачки d=s, на свет имеется слабая реакция. Кожная ссадина в области лба, правого подреберья и реберной дуги. По наружной поверхности нижней трети левого бедра - обширная флюктуирующая гематома 15х6 см. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 70/20 мм рт. ст., ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены. перкуссия и аускультация легких патологии не выявила. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы передней брюшной стенки напряжены, больше справа. При перкуссии живота в отлогих местах нечеткое притупление перкуторного звука. На пальпацию не реагирует. В средней трети левой голени в области гребня большеберцовой кости рана 0,2х0,2 см, из которой постоянно поступает кровь с капельками жира. Здесь же - патологическая подвижность, крепитация.

Анализ крови: Нв - 80 г/л, L - 16,8х10⁹/л, э-0, п-7, с-80, л-10, м-3, Er - 2,1х10¹²/л.

Биохимический анализ крови: билирубин 21 ммоль/л, остаточный азот 0,27 г/л.

Анализ мочи: удельный вес 1020, белок 0,033%₀, свежие эритроциты 10-20 в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш рабочий диагноз? Какие данные осмотра могут подтвердить диагноз?

2. Ваша тактика на месте происшествия, если Вы врач СМП? Ваша тактика в приемном покое?

3. Какие необходимо провести дополнительные исследования? Что Вы от них ожидаете?

4. Какие показания к трепанации черепа могут возникнуть у ребенка?

5. Какие показания могут быть у пострадавшего к диагностическому лапарацентезу, диагностической лапароскопии? Как провести диагностический лапароцентез? Какие данные осмотра и дополнительных методов исследования могут служить показанием к лапаротомии?

….

1. Политравма: ЧМТ (сотрясение, ушиб, гематома мозга?). Закрытая травма печени (?) с внутрибрюшным кровотечением. Острая кровопотеря. Травматический шок II-III степени.

На повреждение печени указывают ссадины в правом подреберье, острая анемия, снижение артериального давления, напряжение передней брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Потеря сознания, отсутствие болевой и тактильной чувствительности указывают на ЧМТ.

2. Ввести анальгетики, шеи, при возможности дать кислород, при дальнейшем снижении давления ввести гормоны и начать переливание крови или кровезаменителей, если это реанимационная машина.

Вызвать реаниматолога, сообщить в операционный блок, определить группу крови, ввести новокаин в место перелома и его иммобилизацию, подать в операционную, начать переливание кровезаменителей, плазмы.

3. Рентгенография черепа, голени, грудной клетки, УЗИ внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При сомнении в наличии разрыва печени и внутрибрюшном кровотечении, отсутствии данных УЗИ, необходимо выполнение лапароцентеза, при получении крови - лапаротомия.

4. Появление и нарастание симптомов сдавления мозга, очаговой симптоматики, появления стволовой симптоматики является показанием к трепанации черепа.

5. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина по средней линии ниже пупка рассекают кожу и апоневроз разрезом 0,5 - 0,7 см, вводят троакар, через который проводят катетер в левый и правый боковые каналы. Если крови нет, вводят 0,25% раствор новокаина или физиологический раствор и вновь его удаляют - интенсивное окрашивание указывает на травму паренхиматозных органов.