- •Острые отравления и коматозные состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 6. Острые отравления и коматозные состояния.
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов
- •2.4. Патохимическая классификация ядов
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.2. Связывание яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •Нарушения вентиляции
- •Нарушения диффузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •Повреждение гемоглобина
- •Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •Форсированный диурез
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •Гемодиализ
- •Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция
- •Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •Лечебный плазмаферез
- •Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •Основные антидоты
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.4. Принципы лечения печеночной недостаточности:
- •7.4.5. Принципы лечения почечной недостаточности
- •8. Отравления барбитуратами
- •8.1 Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.3. Клиническая картина отравления
- •8.4. Осложнения
- •8.5. Дифференциальная диагностика
- •8.6. Лечение
- •9. Отравление фенотиазинами
- •9.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •9.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •9.3. Клиническая картина отравления
- •9.4. Осложнения
- •11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •11.3. Клиническая картина отравления
- •11.4. Лечение
- •12. Отравление трициклическими антидепрессантами
- •12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •12.3. Клиническая картина отравления
- •12.4. Лечение
- •13. Отравление клофелином
- •13.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •13.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •13.3. Клиническая картина отравления
- •13.4. Лечение
- •14. Отравление опиатами
- •14.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •14.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •14.3. Клиническая картина отравления
- •14.4. Лечение
- •15. Отравление атропином и атропиноподобными веществами
- •18.4. Лечение
- •19. Отравление алкоголем и его суррогатами
- •19.1. Отравление этанолом.
- •Лечение
- •19.2. Отравление метиловым спиртом
- •Лечение
- •20. Отравление угарным газом
- •Лечение
- •21. Отравление кислотами и щелочами
- •Лечение
- •22. Отравление ядовитыми грибами
- •Лечение
- •23. Отравление ядами животного происхождения
- •23.1. Яды змей
- •Лечение
- •23.2. Пчелиный яд
- •Лечение
- •24. Коматозные состояния
- •24.1. Уровни нарушения сознания
- •24.2. Диагностика комы
- •Зрачковые реакции при коме
- •Движения глаз при коме
- •Некоторые двигательные проявления комы
- •Некоторые характерные особенности клинического течения ком разной этиологии
- •24.3. Общие принципы ит комы
- •24.4. Коматозные состояния различной этиологии Гиперосмолярная гиповолемическая кома
- •Гиперосмолярная алкогольная кома
- •Диабетическая кетоновая кома
- •Диабетическая некетоновая гиперосмолярная гипергликемическая кома
- •Диабетическая гиперлактатемическая кома
- •Гипогликемическая кома
- •Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Гипохлоремическая кома
- •Тиреотоксическая кома
- •Гипотиреоидная кома
- •25. Отек мозга, судорожный и гипертермический синдромы у детей
- •25.1. Отек мозга
- •25.2. Гипертермический синдром
- •Лечение лихорадочных состояний
- •Тепловой удар
- •25.3. Судорожный синдром
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1.
- •Задача 2.
- •Задача 3.
- •Задача 4.
- •Задача 5.
- •Задача 6.
- •Задача 7.
- •Задача 8.
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Ответы на тестовые задачи
- •Острые отравления и коматозные состояния
5. Токсикокинетика
5.1. Пути поступления яда в организм
Яд может поступать в организм энтерально (peros), через органы дыхания (ингаляционно), через кожу (перкутанно) и инъекционно. Чаще всего наблюдаются пероральные отравления (до 95 % случаев). Перкутанные отравления единичны.
Резорбция протекает в 2 фазы: быструю (30…40 минут) и медленную (от 6 часов до нескольких суток).
5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
Пероральный путь отравления является наиболее частым. Некоторые яды начинают всасываться еще в полости рта (фенолы, цианиды, некоторые соли).
pHжелудочного сока близко к 1, следовательно все кислоты находятся здесь в неионизированном состоянии и легко всасываются, а основания (например, морфин) при поступлении в желудок из крови ионизируются и поступают в тонкий кишечник. Наличие пищевых масс в желудке, замедление кровотока в слизистой желудка замедляет всасывание яда. Перистальтика, количество слизи также влияют на скорость всасывания из желудка.
В основном яды всасываются в тонком кишечнике, где pH = 7,5…8,0. Чтобы попасть в кровоток, яд должен преодолеть барьер, состоящий из эпителия, мембраны эпителия со стороны капилляра и базальной мембраны капилляра. Некоторые яды, например, соли тяжелых металлов, непосредственно повреждают кишечный эпителий и нарушают всасывание. Липофильные вещества всасываются путем диффузии, всасывание электролитов зависит от степени их ионизации. Поскольку в тонком кишечнике среда щелочная, основания (атропин, хинидин, анилин, амидопирин и т. д.) всасываются быстро. Вещества, близкие по строению к природным, всасываются путем пиноцитоза. Трудно всасываются прочные комплексы ядов с белками.
При шоке, когда скорость кровотока в кишечнике значительно замедляется, всасывание практически прекращается, что ведет к депонированию яда и усилению местного токсического эффекта. В случае отравления гемолитическим ядом (уксусная эссенция) это приводит к местному тромбогеморрагическому синдрому.
Поскольку при пероральных отравлениях возможно депонирование яда в ЖКТ, тщательное его очищение необходимо не только при раннем, но и при позднем поступлении больного.
Организм пытается избавиться от яда различными путями.
При пероральном отравлении первой реакцией защиты, то есть первым механизмом естественной детоксикации, являетсягастроинтестинальный синдром(рвота, понос), который иногда играет решающую роль в определении исхода отравления.
5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
При ингаляционном отравлении яд поступает в кровь чрезвычайно быстро (в первые минуты), так как всасывающая поверхность альвеол составляет 100…150 м2. Кроме того, в легких отсутствуют условия для накопления яда, толщина альвеолокапиллярной мембраны мала и скорость кровотока по легочным капиллярам высока, поэтому яд быстро разносится кровью во все органы и ткани.
Барьер между воздухом и кровью состоит из липидной пленки, мукоидной пленки, слоя альвеолярных клеток, базальной мембраны эпителия, сливающейся с базальной мембраной капилляров. Всасывание летучих веществ начинается уже в верхних дыхательных путях, но полнее всего оно происходит в легких и определяется градиентом концентраций. Так всасываются многие летучие неэлектролиты (углеводороды, галогенуглеводороды, спирты, эфиры и т. д.). Чем больше коэффициент растворимости паров яда вода/воздух (коэффициент Оствальда), тем быстрее пары поступают в кровь.
Некоторые пары и газы (HCl, HF, SO2, пары неорганических кислот) в дыхательных путях претерпевают химические превращения и обладают способностью повреждать альвеолярную мембрану, вызывая токсический отек легких, токсический бронхит, бронхиолит, пневмонию, асфиксию. На производстве часто образуются аэрозоли (пыль, дым, туман).
В дыхательных путях происходит 2 процесса: задержка и выделениепоступивших частиц. В верхних дыхательных путях задерживается до 80…90 % частиц размерами более 10 мкм, в альвеолы попадает до 70…90 % частиц размерами менее 1…2 мкм. Эти частицы удаляются из организма с мокротой. Водорастворимые аэрозоли всасываются по всей поверхности дыхательных путей, причем заметная часть их через носоглотку попадает в желудок.
При ингаляционных отравлениях нередко организм также пытается избавиться от поступающего яда, то есть развивается синдром, аналогичный гастроинтестинальному. Он проявляется в виде кашля, чихания, ларинго- и бронхоспазма, задержке дыхания или снижении дыхательного объема и частоты дыханий.