- •Острые отравления и коматозные состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 6. Острые отравления и коматозные состояния.
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов
- •2.4. Патохимическая классификация ядов
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.2. Связывание яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •Нарушения вентиляции
- •Нарушения диффузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •Повреждение гемоглобина
- •Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •Форсированный диурез
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •Гемодиализ
- •Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция
- •Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •Лечебный плазмаферез
- •Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •Основные антидоты
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.4. Принципы лечения печеночной недостаточности:
- •7.4.5. Принципы лечения почечной недостаточности
- •8. Отравления барбитуратами
- •8.1 Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.3. Клиническая картина отравления
- •8.4. Осложнения
- •8.5. Дифференциальная диагностика
- •8.6. Лечение
- •9. Отравление фенотиазинами
- •9.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •9.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •9.3. Клиническая картина отравления
- •9.4. Осложнения
- •11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •11.3. Клиническая картина отравления
- •11.4. Лечение
- •12. Отравление трициклическими антидепрессантами
- •12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •12.3. Клиническая картина отравления
- •12.4. Лечение
- •13. Отравление клофелином
- •13.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •13.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •13.3. Клиническая картина отравления
- •13.4. Лечение
- •14. Отравление опиатами
- •14.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •14.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •14.3. Клиническая картина отравления
- •14.4. Лечение
- •15. Отравление атропином и атропиноподобными веществами
- •18.4. Лечение
- •19. Отравление алкоголем и его суррогатами
- •19.1. Отравление этанолом.
- •Лечение
- •19.2. Отравление метиловым спиртом
- •Лечение
- •20. Отравление угарным газом
- •Лечение
- •21. Отравление кислотами и щелочами
- •Лечение
- •22. Отравление ядовитыми грибами
- •Лечение
- •23. Отравление ядами животного происхождения
- •23.1. Яды змей
- •Лечение
- •23.2. Пчелиный яд
- •Лечение
- •24. Коматозные состояния
- •24.1. Уровни нарушения сознания
- •24.2. Диагностика комы
- •Зрачковые реакции при коме
- •Движения глаз при коме
- •Некоторые двигательные проявления комы
- •Некоторые характерные особенности клинического течения ком разной этиологии
- •24.3. Общие принципы ит комы
- •24.4. Коматозные состояния различной этиологии Гиперосмолярная гиповолемическая кома
- •Гиперосмолярная алкогольная кома
- •Диабетическая кетоновая кома
- •Диабетическая некетоновая гиперосмолярная гипергликемическая кома
- •Диабетическая гиперлактатемическая кома
- •Гипогликемическая кома
- •Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Гипохлоремическая кома
- •Тиреотоксическая кома
- •Гипотиреоидная кома
- •25. Отек мозга, судорожный и гипертермический синдромы у детей
- •25.1. Отек мозга
- •25.2. Гипертермический синдром
- •Лечение лихорадочных состояний
- •Тепловой удар
- •25.3. Судорожный синдром
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1.
- •Задача 2.
- •Задача 3.
- •Задача 4.
- •Задача 5.
- •Задача 6.
- •Задача 7.
- •Задача 8.
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Ответы на тестовые задачи
- •Острые отравления и коматозные состояния
Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
Развивается при заболеваниях, ведущих к острой или хронической почечной недостаточности.
Ведущими составляющими патогенезаявляются гиперосмолярность до 360 ммоль/л, синдром эндогенной интоксикации и метаболический ацидоз.
Клиническая картина. В период прекомы имеют место слабость, сонливость, апатия, головные боли, кожный зуд, геморрагические высыпания, снижение темпа диуреза, диарея, гипотермия, анорексия, сухость во рту. Кожа бледная, со следами расчесов. Язык сухой, явления язвенного стоматита. Постепенно угасает сознание. Дыхание Куссмауля, иногда — Чейна-Стокса. Могут наблюдаться клонико-тонические судороги. Артериальная гипертензия. Явления полисерозита.
Интенсивная терапия. Основа лечения — гемодиализ под контролем количественного и качественного состояния плазмы.
Кома при недостаточности надпочечников
Этиологические факторы. Острое поражение (травма, инфекция) надпочечников или их хроническая недостаточность (болезнь Аддиссона), резкая отмена глюкокортикоидов.
Патогенез. Нарушается регуляция водно-электролитного, углеводного и белкового обменов.
Клиническая картина. Ведущий синдром — сосудистая недостаточность. Внезапно появляется резкая бледность, холодный пот, возбуждение, сменяемое адинамией, переходящей в кому. На коже — проявления нарушений микроциркуляции, петехиальная сыпь. Артериальная гипотензия, тахикардия. Затем развиваются дегидратация, олигурия, гипотермия.
Лабораторные данные: метаболический ацидоз, гиперазотемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия.
Интенсивная терапия. Заместительное внутривенное введение глюкокортикоидов, восстановление ОЦК и сосудистого тонуса.
Гипохлоремическая кома
Этиологические факторы. Гипохлоремия вследствие неукротимой рвоты, хронического нефрита, токсикоза беременности, острого гастрита, энтерита, стеноза привратника, кишечной непроходимости, диареи.
Патогенез. Гипохлоремия, как правило, является следствием причин, которые ведут и к гиповолемии и гипогидратации. Совокупность этих явлений с гипохлоремическим метаболическим алкалозом и определяет развитие гипохлоремической комы.
Клиническая картина. Коме предшествует многократная неукротимая рвота, понос, может полиурия. Кожа сухая, бледная. Явления недостаточности кровообращения. Потеря сознания сопровождается тетаническими судорогами (метаболический алкалоз!).
Лабораторные данные: гипохлоремия, гипонатриемия (часто), азотемия, метаболический алкалоз, приводящий к гипокальциемии (точнее — к снижению концентрации его ионизированной формы), явления сгущения крови.
Интенсивная терапия. Комплексная коррекция нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и кровообращения.
Тиреотоксическая кома
Этиологические факторы. Тяжелый тиреотоксикоз, особенно на фоне инфекции, операции, психической травмы.
Патогенез. Нарушения сознания связаны не до конца выясненным образом с эндотоксикозом, обусловленным гормонами щитовидной железы.
Клиническая картина. Развивается чаще подостро. Перед комой отмечаются адинамия, бессонница, анорексия, головная боль, гипертермия, гиперемия лица и прочие симптомы, характерные для тиреотоксикоза.
Лабораторные данные: сгущение крови, гипокальциемия, гипофосфатемия, метаболический ацидоз, увеличение экскреции 17‑ОКС, повышение в крови уровня тиреоидных гормонов.
Интенсивная терапия. Инфузионная терапия кристаллоидами в объеме до 3-4 л, 120-180 мг преднизолона, 10-20 мг седуксена, 60-80 мг/сут мерказолила.