8.4. Осложнения

Со стороны системы внешнего дыхания в 6% случаев (при тяжелых отравлениях) развиваются пневмонии и трахеобронхиты.

Тяжелым осложнением является синдром позиционного сдавления (СПС). СПС развивается в результате длительного сдавления мягких тканей и нервных стволов (в основном конечностей) тяжестью тела больного, поскольку в коме больной долгое время может находиться неподвижным в неудобной позе. Через 12 часов в такой ситуации мышечная ткань начинает распадаться с выделением миоглобина. Последний закупоривает клубочки и канальцы почек (миоглобиновый нефроз), что приводит к олиго-анурии и ОПН. Локально при этом наблюдается отек тканей, их выраженное уплотнение, развивается клиника полиневритов.

8.5. Дифференциальная диагностика

Отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики, положительная динамика в процессе лечения позволяют отличить барбитуровую кому от черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения. Лабораторное определение барбитуратов и их метаболитов в крови и в моче практически полностью рассеивает все сомнения в отношении основного диагноза.

8.6. Лечение

Выведение яда из ЖКТ. Осуществляется промыванием желудка через толстый зонд, затем проводится энтеросорбция. Не ранее, чем через 1…2 часа желудок промывают повторно, а через 6 часов после отравления ставятся сифонные клизмы. При тяжелых отравлениях проводится кишечный лаваж.

Снижение концентрации активной формы яда в крови. Достигается введением белковых препаратов крови (плазма, альбумин), необходимых также для коррекции гемодинамических нарушений и снятия отека мозга. Белковые препараты особенно показаны при гипопротеинемии. Коррекция ацидоза также уменьшает активную фракцию яда.

Управление биотрансформацией. Для ускорения биотрансформации проводят оксигенотерапию, вводят растворы глюкозы и витамины (по 500 мг витаминовB₁,B₆иCв сутки, до 800 мкгB₁₂).

Усиление выведения яда из организма. Ускорение выведения барбитуратов вызывают с помощью форсированного диуреза. При отсутствии явлений выраженного отека мозга и почечной недостаточности применяют осмодиуретики. Ощелачивание мочи усиливает детоксикационный эффект.

Искусственная детоксикация. Необходимость в ней имеется обычно во 2-3 стадиях отравления. Высокой эффективностью отличается гемосорбция. При шоке, когда гемодинамика декомпенсирована, можно проводить перитонеальный диализ. Развитие ОПН диктует в ряде случаев проведение гемодиализа. Эффект детоксикации повышается при применении ЭУФОК.

Антидотная терапия. К сожалению, специфических антидотов барбитуратов не существует.

Интенсивная терапия. Первостепенное значение при отравлении барбитуратами имеетинтенсивное наблюдение за функцией внешнего дыхания и своевременная коррекции нарушений вентиляции. При глубокой коме вентиляционная ОДН всегда имеет место. Она развивается как вследствие нарушения проходимости дыхательных путей (снижение тонуса мышц мягкого неба, западение корня языка), так и вследствие угнетения дыхательного центра и присоединяющегося отека мозга. При поверхностной коме чаще всего можно ограничиться введением воздуховода и оксигенотерапией, но при углублении комы уже требуется интубация трахеи. При клинических и лабораторных явлениях вентиляционной ОДН больной переводится на ИВЛ.

При тяжелых отравлениях барбитуратами неизбежны гемодинамические расстройства по типу острой сердечной, сосудистой или сердечно-сосудистой недостаточности, принципы лечения которой изложены выше.

Гипоксиясмешанного этиопатогенеза всегда присутствует при отравлении барбитуратами, а это обязательно приведет котеку головного мозга. ИВЛ, оксигенотерапия, коррекция кровообращения, введение декстранов и альбумина (как дезинтоксикационного средства) будут также способствовать уменьшению отека мозга. При высокой степени его выраженности (глубокая кома) показаны ГКС.

Патогенез отравления барбитуратами определяет нарушения КОС. Респираторный ацидоз связан с вентиляционной ОДН и ликвидируется с помощью адекватной ИВЛ. Метаболический ацидоз в основном является следствием нарушений кровообращения и исчезает при восстановлении функции кровообращения. Однако, поскольку на восстановление кровообращения иногда требуется достаточно много времени, а ацидоз увеличивает активную фракцию барбитуратов, может потребоваться введение гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС. При отсутствии возможности контроля доза гидрокарбоната натрия не должна превышать 50 ммоль, так как в противном случае можно вызывать метаболический алкалоз, бороться с которым труднее и последствия которого опаснее, чем ацидоза.

При развитии ОПНпроводится диуретическая терапия и ставится вопрос о необходимости гемодиализа.