- •Острые отравления и коматозные состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 6. Острые отравления и коматозные состояния.
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов
- •2.4. Патохимическая классификация ядов
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.2. Связывание яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •Нарушения вентиляции
- •Нарушения диффузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •Повреждение гемоглобина
- •Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •Форсированный диурез
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •Гемодиализ
- •Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция
- •Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •Лечебный плазмаферез
- •Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •Основные антидоты
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.4. Принципы лечения печеночной недостаточности:
- •7.4.5. Принципы лечения почечной недостаточности
- •8. Отравления барбитуратами
- •8.1 Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.3. Клиническая картина отравления
- •8.4. Осложнения
- •8.5. Дифференциальная диагностика
- •8.6. Лечение
- •9. Отравление фенотиазинами
- •9.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •9.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •9.3. Клиническая картина отравления
- •9.4. Осложнения
- •11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •11.3. Клиническая картина отравления
- •11.4. Лечение
- •12. Отравление трициклическими антидепрессантами
- •12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •12.3. Клиническая картина отравления
- •12.4. Лечение
- •13. Отравление клофелином
- •13.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •13.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •13.3. Клиническая картина отравления
- •13.4. Лечение
- •14. Отравление опиатами
- •14.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •14.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •14.3. Клиническая картина отравления
- •14.4. Лечение
- •15. Отравление атропином и атропиноподобными веществами
- •18.4. Лечение
- •19. Отравление алкоголем и его суррогатами
- •19.1. Отравление этанолом.
- •Лечение
- •19.2. Отравление метиловым спиртом
- •Лечение
- •20. Отравление угарным газом
- •Лечение
- •21. Отравление кислотами и щелочами
- •Лечение
- •22. Отравление ядовитыми грибами
- •Лечение
- •23. Отравление ядами животного происхождения
- •23.1. Яды змей
- •Лечение
- •23.2. Пчелиный яд
- •Лечение
- •24. Коматозные состояния
- •24.1. Уровни нарушения сознания
- •24.2. Диагностика комы
- •Зрачковые реакции при коме
- •Движения глаз при коме
- •Некоторые двигательные проявления комы
- •Некоторые характерные особенности клинического течения ком разной этиологии
- •24.3. Общие принципы ит комы
- •24.4. Коматозные состояния различной этиологии Гиперосмолярная гиповолемическая кома
- •Гиперосмолярная алкогольная кома
- •Диабетическая кетоновая кома
- •Диабетическая некетоновая гиперосмолярная гипергликемическая кома
- •Диабетическая гиперлактатемическая кома
- •Гипогликемическая кома
- •Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Гипохлоремическая кома
- •Тиреотоксическая кома
- •Гипотиреоидная кома
- •25. Отек мозга, судорожный и гипертермический синдромы у детей
- •25.1. Отек мозга
- •25.2. Гипертермический синдром
- •Лечение лихорадочных состояний
- •Тепловой удар
- •25.3. Судорожный синдром
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1.
- •Задача 2.
- •Задача 3.
- •Задача 4.
- •Задача 5.
- •Задача 6.
- •Задача 7.
- •Задача 8.
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Ответы на тестовые задачи
- •Острые отравления и коматозные состояния
6.5. Токсическое поражение почек
Как и печень, почки при отравлениях могут поражаться как вследствие отравления специфическими (нефротропными) ядами, так и в результате гемодинамических расстройств (почка при шоке и шоковая почка).
К нефротропным ядам относят этиленгликоль, щавелевую кислоту, хром, ртуть, свинец, мышьяк. Гемолитические яды (уксусная кислота, мышьяковистый водород, медный купорос) также вызывают нефропатию. Часто нефропатии предшествует поражение печени. В этом случае говорят о гепаторенальном синдроме.
Патогенезтоксической нефропатии определяется этиологическим фактором. Этиленгликоль и щавелевая кислота вызывают отек нефрона; соли тяжелых металлов связывают белковые сульфгидрильные группы и тем самым нарушают клеточное дыхание нефронов; гемолитические яды освобождают из эритроцитов гемоглобин, который закупоривает нефрон. При гепаторенальном синдроме почки повреждаются свободными аминокислотами (лейцин, тирозин и другие). Конечным результатом этих процессов является ишемия мембран клеток нефронов. Через несколько суток ишемии развиваются необратимые некробиотические изменения в клубочках и канальцах.
Клиническивыделяют три степени токсической нефропатии.
При легкой степенив моче появляется белок, форменные элементы крови, цилиндры.
При средней степениприсоединяются снижение диуреза и повышение лабораторных показателей функции почек (мочевина, креатинин, калий).
О тяжелой нефропатииговорят при развитииострой почечной недостаточности (ОПН).
7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
Лечение отравлений направлено на скорейшее выведение яда из организма, связывание яда в организме и превращение яда в менее токсическое или нетоксическое соединение и на предупреждение воздействия яда на рецепторы токсичности (то есть на прерывание токсикодинамических механизмов). Нетрудно заметить, что практически по тем же направлениям, за исключением последнего, развиваются и токсикокинетические процессы (то есть воздействие организма на яд). Наряду со специфическими лечебными мероприятиями проводится интенсивная терапия под интенсивным наблюдением (управление и протезирование функций организма), поскольку острые отравления, как правило, приводят к нарушению жизненно важных функций организма.
Детоксикация наиболее эффективна в токсикогенной фазе до полного распределения яда при его наивысшей концентрации в крови.
В соматогенной фазе детоксикация носит характер замещения функций органов естественной детоксикации, то есть является элементом интенсивной терапии.
Специфические методы лечения экзогенных интоксикаций разделяют на 3 группы:
усиление процессов естественной детоксикации;
искусственная детоксикация (экстракорпоральное и интракорпоральное воздействие на кровь);
антидотная терапия.
7.1. Методы усиления естественной детоксикации
7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
Этот метод усиливает естественно развивающийся гастроинтестинальный синдром — первый механизм естественной детоксикации. Искусственного удаления яда из организма из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) можно достичь вызыванием рвоты и промыванием желудка. Вызывание рвоты обычно сочетают с промыванием желудка, которое в данном случае называютбеззондовым.
Беззондовоепромывание желудка чаще всего проводят на догоспитальном этапе. Возможно применение этого способа и в стационаре, если больной находится в ясном сознании и категорически отказывается от зондирования желудка. Методика беззондового промывания заключается в следующем. Больному дают выпить до 1 л воды, а затем раздражают корень языка двумя пальцами. Дополнительно можно ввести 1 мл апоморфина. С помощью этого способа можно удалить только до 2/3 яда, находящегося в желудке.
При нарушениях сознания во время рвоты практически невозможно избежать аспирации желудочного содержимого со всеми вытекающими последствиями.
При отравлении прижигающими жидкостями беззондовое промывание желудка усиливает ожог пищевода (вследствие повторного прохождения по нему прижигающей жидкости) и вызывает ожоги бронхов парами кислот и щелочей.
Зондовоепромывание желудка производится в машине скорой помощи и в стационаре. Для снятия спазма пищевода и предупреждения нежелательных рефлекторных реакций предварительно вводят 1 мг атропина, при ожогах пищевода добавляют наркотические анальгетики (предпочтительней промедол). Используется толстый зонд. Конец зонда должен быть смазан вазелиновым маслом. Коматозным больным необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой для снижения вероятности аспирации желудочного содержимого. На промывание расходуется до 15 л воды, процедуру заканчивают при появлении "чистых промывных вод" и исчезновении запаха яда. Последнее иногда практически бывает трудно достижимо. Каждый раз в желудок вводят по 0,5…1 л воды. Первую порцию промывных вод отправляют на лабораторное исследование.
Для промывания желудка применяется только вода. Использование соды при отравлении кислотами категорически противопоказано, так как образуется большое количество CO2, что может привести к острому расширению желудка. Кроме того, щелочные растворы могут перевести коагуляционный некроз, вызываемый кислотами, в колликвационный. Аналогично, при отравлении щелочами запрещается промывать желудок кислыми растворами.
Примесь крови в промывных водах неявляется противопоказанием для продолжения промывания желудка.
При отравлениях противопоказаний к зондовому промыванию желудка практически не существует.
При отравлениях прижигающими жидкостями через 2…3 часа развивается выраженный отек пищевода, что затрудняет введение зонда, а через 4…6 часов вся кислота или щелочь всасывается из желудка в кровь, поэтому промывание желудка теряет смысл.
При отравлении хлорированными углеводородами промывание желудка через 4…6 часов после отравления также малоэффективно, поэтому в этих случаях промывание следует проводить как можно раньше.
После промывания в желудок целесообразно ввести:
альмагель — при отравлении щелочами;
яичный белок — при отравлении солями тяжелых металлов;
раствор мочевины — при отравлении формальдегидом (образуется нетоксичный уротропин);
раствор NaCl— при отравлении ляписом;
унитиол — при отравлении сердечными гликозидами;
слабый раствор KMnO4— при отравлении опиатами.
Затем в желудок вводят сорбенты — обычно 40…50 г активированного угля в 100 мл воды. При отравлении жирорастворимыми ядами (ФОС, дихлорэтан) вводят 200…400 мл вазелинового масла. Через 30…40 минут можно дать слабительное (40 г MgSO4в 150 мл воды), но надо иметь в виду, что эта мера большого самостоятельного значения не имеет.
При отравлении прижигающими жидкостями слабительные средства противопоказаны.
Полезной может быть стимуляция перистальтики кишечника прозерином или питуитрином, однако при отравлении ядами, блокирующими нейромышечную передачу (ФОС, опиаты и др.) эффективность этого мероприятия низка.
Более надежным способом очищения кишечника является кишечный лаваж. Суть метода заключается во введении с последующей аспирацией через специальный двухканальный зонд в тонкий кишечник солевого раствора, состав которого идентичен ионному составу химуса. Общий объем раствора, необходимый для проведения процедуры, равен 25…30 л.
В ряде случаев большая давность отравления не должна быть причиной отказа от промывания желудка. Так, после отравления психотропными препаратами промывание желудка эффективно в течение 24…30 часов. У коматозных больных этот промежуток может удлиняться из-за значительного ухудшения перистальтики.
При отравлении ФОС, наркотиками, трициклическими антидепрессантами всосавшийся яд вновь выделяется слизистой желудка и кишечника, поэтому в этих случаях необходимы повторные промывания (до 3 раз) каждые 6 часов.
При промывании желудка возможно развитие ряда осложнений, наиболее опасными из которых являются аспирация промывных вод, разрывы слизистой глотки, пищевода и желудка, травмирование языка с кровотечением. Для уменьшения вероятности развития этих осложнений у коматозных больных промывание желудка следует проводить после интубации трахеи; недопустимо грубое, насильственное введение зонда сопротивляющемуся возбужденному больному. Зонд следует смазывать вазелиновым маслом.