Ультрафильтрация и гемофильтрация

Если через полупроницаемую мембрану удаляется только вода, говорят об ультрафильтрации. Ее применяют при острой почечно-печеночной недостаточности с выраженными явлениями гипергидратации.

При гемофильтрациидиализирующий раствор не используется, через мембрану диализатора фильтруется жидкая часть крови. Таким образом удаляются молекулы средней массы.

Сочетание этих двух методов называют гемодиафильтрациейи применяют при отравлении ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами малой и средней массы.

Перитонеальный диализ

Этот метод применяется при невозможности провести гемодиализ (наличие противопоказаний, отсутствие техники). Суть метода заключается в промывании брюшной полости диализирующим раствором. Существует 2 методики проведения перитонеального диализа: непрерывный диализидискретный диализ. В первом случае в брюшную полость вводят 2 катетера, через которые осуществляется непрерывный ток диализирующего раствора. Во втором случае в брюшную полость вводят 1 катетер, через который вливают2 л раствора, который через определенный промежуток времени (около 20 минут) удаляют. Метод основан на том, что брюшина является природной полупроницаемой мембраной с площадью поверхности2 м².

Гипертонический (350…850 мосмоль/л) диализирующий раствор обеспечивает и ультрафильтрацию, что увеличивает клиренс ядов. Гистологические исследования показали, что такие растворы не вызывают патологических изменений в брюшине. Чтобы увеличить клиренс ядов с кислой реакцией (барбитураты и др.), гипертонический диализирующий раствор ощелачивают до pH7,5…8,4. Если яд обладает свойствами слабых оснований,pHдиализирующего раствора снижают до 7,1…7,25.

При отравлении ядами с высоким коэффициентом связывания с белками эффективно добавление в диализирующий раствор альбумина. Введение в брюшную полость масляных растворов ускоряет выведение жирорастворимых ядов.

Диализирующие растворы перед использованием подогревают до 3737,5°С, при гипотермии — до 3940°С.

Противопоказанием к перитонеальному диализу является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При отравлениях, сопровождающихся шоком, когда неприменимы другие экстракорпоральные методы детоксикации и форсированный диурез, перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения яда из организма. Перитонеальный диализ может сопровождаться перитонизмом и гипокалиемией, что требует соответствующего наблюдения и устранения, не представляющего обычно серьезных трудностей.

Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психотропными препаратами (барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и т. д.), хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и т. д.

7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция

Метод основан на адсорбции чужеродных веществ, циркулирующих в крови, на поверхности угольного или другого сорбента (СКН, СКТ-6а, КАУ, СУГС, ФАС). Операцию осуществляют с помощью специального передвижного аппарата, имеющего перфузионный насос роликового типа. Перед операцией катетеризируют две вены (чаще всего подключичные или бедренные в любом сочетании) или накладывают артериовенозный шунт. Забор крови производят из артерии или вены (при вено-венозном пути) с помощью насоса, скорость работы которого можно регулировать (обычно в пределах 25…250 мл/мин). Далее кровь поступает в колонку с сорбентом, где собственно и происходит процесс адсорбции, а из колонки возвращается в сосудистое русло больного. За одну операцию через колонку перфузируют 1…2 ОЦК.

Эффект гемосорбциисвязан, по крайней мере, с двумя моментами. Во-первых, при гемосорбции происходит освобождение циркулирующей крови от этиологического фактора, то есть яда. Во-вторых, кровь очищается от эндогенных токсинов (в том числе "средних молекул"), образующихся при любом критическом состоянии.

Гемосорбция показана в токсикогенной фазе отравления психотропными (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин, атропин), кардиотропными ядами (сердечные гликозиды), ФОС, алкоголем и его суррогатами.

Осложнения и побочные эффектыгемосорбции чаще всего носят ятрогенный характер — нарушение техники операции, неправильный учет показаний и противопоказаний, недостаточная предоперационная подготовка больного и сорбента. Могут наблюдаться следующие осложнения:

1) тромбирование колонки, связанное с гиперкоагуляцией; часто наблюдается при гиповолемии и недостаточной гепаринизации;

2) острая гиповолемическая недостаточность кровообращения, связанная с отвлечением части ОЦК в детоксикационный контур; при соблюдении техники операции отмечается редко;

3) острая сосудистая недостаточность кровообращения, связанная с сорбцией эндогенных вазоактивных веществ;

4) ознобы, связанные с действием самого сорбента, охлаждением крови и инфузионной терапией;

5) иммунодепрессия, связанная с сорбцией иммунных факторов.

Чтобы уменьшить вероятность возникновения этих осложнений, соответственно применяются следующие профилактические меры:

1) гепаринизация пациента (20 000 ед.) и сорбента (обработка в режиме рециркуляции раствором, содержащим 15…20 тыс. ед. гепарина);

2) забор крови производят в контур, заполненный предварительно физиологическим раствором;

3) обработка сорбента в режиме рециркуляции глюкокортикостероидами и катехоламинами (преднизолон, норадреналин);

4) промывание сорбента физиологическим раствором в объеме до 1200 мл; согревание инфузионных сред;

5) проведение ЭУФОК.

Гемосорбция противопоказана при острой недостаточности кровообращения любого характера, при шоке, геморрагическом синдроме, нарушении мозгового кровообращения и в терминальном состоянии.