- •Острые отравления и коматозные состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 6. Острые отравления и коматозные состояния.
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов
- •2.4. Патохимическая классификация ядов
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.2. Связывание яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •Нарушения вентиляции
- •Нарушения диффузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •Повреждение гемоглобина
- •Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •Форсированный диурез
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •Гемодиализ
- •Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция
- •Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •Лечебный плазмаферез
- •Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •Основные антидоты
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.4. Принципы лечения печеночной недостаточности:
- •7.4.5. Принципы лечения почечной недостаточности
- •8. Отравления барбитуратами
- •8.1 Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.3. Клиническая картина отравления
- •8.4. Осложнения
- •8.5. Дифференциальная диагностика
- •8.6. Лечение
- •9. Отравление фенотиазинами
- •9.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •9.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •9.3. Клиническая картина отравления
- •9.4. Осложнения
- •11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •11.3. Клиническая картина отравления
- •11.4. Лечение
- •12. Отравление трициклическими антидепрессантами
- •12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •12.3. Клиническая картина отравления
- •12.4. Лечение
- •13. Отравление клофелином
- •13.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •13.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •13.3. Клиническая картина отравления
- •13.4. Лечение
- •14. Отравление опиатами
- •14.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •14.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •14.3. Клиническая картина отравления
- •14.4. Лечение
- •15. Отравление атропином и атропиноподобными веществами
- •18.4. Лечение
- •19. Отравление алкоголем и его суррогатами
- •19.1. Отравление этанолом.
- •Лечение
- •19.2. Отравление метиловым спиртом
- •Лечение
- •20. Отравление угарным газом
- •Лечение
- •21. Отравление кислотами и щелочами
- •Лечение
- •22. Отравление ядовитыми грибами
- •Лечение
- •23. Отравление ядами животного происхождения
- •23.1. Яды змей
- •Лечение
- •23.2. Пчелиный яд
- •Лечение
- •24. Коматозные состояния
- •24.1. Уровни нарушения сознания
- •24.2. Диагностика комы
- •Зрачковые реакции при коме
- •Движения глаз при коме
- •Некоторые двигательные проявления комы
- •Некоторые характерные особенности клинического течения ком разной этиологии
- •24.3. Общие принципы ит комы
- •24.4. Коматозные состояния различной этиологии Гиперосмолярная гиповолемическая кома
- •Гиперосмолярная алкогольная кома
- •Диабетическая кетоновая кома
- •Диабетическая некетоновая гиперосмолярная гипергликемическая кома
- •Диабетическая гиперлактатемическая кома
- •Гипогликемическая кома
- •Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Гипохлоремическая кома
- •Тиреотоксическая кома
- •Гипотиреоидная кома
- •25. Отек мозга, судорожный и гипертермический синдромы у детей
- •25.1. Отек мозга
- •25.2. Гипертермический синдром
- •Лечение лихорадочных состояний
- •Тепловой удар
- •25.3. Судорожный синдром
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1.
- •Задача 2.
- •Задача 3.
- •Задача 4.
- •Задача 5.
- •Задача 6.
- •Задача 7.
- •Задача 8.
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Ответы на тестовые задачи
- •Острые отравления и коматозные состояния
11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Хорошо всасываются в желудке и тонком кишечнике, связываются с белками крови. Пик концентрации в крови достигается через 2…4 часа, период полувыведения 8…10 часов. Биотрансформация происходит в печени. Выведение — с мочой и калом.
11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
Транквилизаторы тормозят ЦНС, оказывают успокаивающее действие, устраняют невротические реакции. Благодаря торможению возбуждения подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга и таламуса вызывают центральную миорелаксацию. По токсичности транквилизаторы значительно уступают барбитуратам.
11.3. Клиническая картина отравления
Отмечаются клинические признаки угнетения ЦНС. Снижаются мышечный тонус и сухожильные рефлексы, могут встречаться мозжечковые расстройства. Кома, недостаточность внешнего дыхания и кровообращения развиваются редко.
11.4. Лечение
Выведение яда из ЖКТ. Промывание желудка, энтеросорбция, жировое слабительное.
Усиление выведения яда из организма. Форсированный диурез на фоне инфузионной терапии.
Искусственная детоксикация. Гемосорбция применяется редко, только при крайне тяжелых отравлениях.
Антидотная терапия. При отравлении бензодиазепинами вводится анексат в дозе 300 мкг внутривенно, до 2 мг в сутки.
Интенсивная терапия. Ее принципы совпадают с таковыми при отравлении барбитуратами, необходимость в протезировании витальных функций возникает не часто.
12. Отравление трициклическими антидепрессантами
К представителям препаратов этой группы относятся мелипрамин (имизин, имипрамин), петилил, амитриптилин, теперин, триптизин, и др. В одной таблетке 0,025 г.
Токсическая доза 0,5 г, летальная доза 1,2 г. Токсикогенная фаза около 5 сут.
12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
Препараты быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, связываются с белками плазмы, быстро фиксируются жировой тканью (особенно в ЦНС, печени, почках), частично метаболизируются в печени, выделяются с мочой в течение 1…4 суток.
12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
Антидепрессанты улучшают настроение, общее психическое состояние (тимолептическое действие), некоторые из них обладают седативным действием (амитриптилин). Оказывают центральный, иногда — периферический холинолитический эффект, центральный адреномиметический эффект, а также прямое токсическое действие на ферментные системы миокарда и проводящей системы сердца.
12.3. Клиническая картина отравления
При легких отравлениях наблюдается сухость во рту, мидриаз (периферический холинолитический эффект), нарушения зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики, задержка мочи, гиперкинезы. После приема 1 г и более (тяжелые отравления) развиваются спутанность сознания, кома, приступы клонико-тонических судорог, нарушения деятельности сердца. Последние заключаются в появлении тахикардии (реже — брадикардии), развитии внутрижелудочковой блокады, возможно — экстрасистолии и фибрилляции желудочков. На ЭКГ отмечается расширение комплекса QRS. Все это может привести к развитию острой недостаточности кровообращения вплоть до кардиогенного отека легких. Возможны токсическое поражение печени (токсическая дистрофия) и гипергликемия.
12.4. Лечение
Выведение яда из ЖКТ. Повторные промывания желудка, энтеросорбция, жировое слабительное, лаваж кишечника, высокие клизмы.
Снижение концентрации активной формы яда в крови. Вводят белковые препараты и декстраны, связывающие антидепрессанты, проводят инфузионную терапию для снижения концентрации яда в крови.
Усиление выведения яда из организма. Форсированный диурез мало эффективен.
Искусственная детоксикация. В тяжелых случаях — гемосорбция.
Антидотная терапия. Антидотов нет.
Интенсивная терапия. Первостепенное значение имеет воздействие на деятельность сердца. При тахиаритмии вводят прозерин или физостигмин по 1 мл 0,05% раствора подкожно или внутривенно каждый час до урежения пульса до 60…70 в 1 минуту, лидокаин 100 мг. При брадиаритмии — атропин.
Противопоказано введение сердечных гликозидов и адреналина ввиду опасности развития фибрилляции желудочков.
Кардиотоксический эффект требует применения токоферола, унитиола, глюкокортикоидов. При судорогах вводят бензодиазепины.