- •Острые отравления и коматозные состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 6. Острые отравления и коматозные состояния.
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов
- •2.4. Патохимическая классификация ядов
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.2. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.2. Связывание яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •Нарушения вентиляции
- •Нарушения диффузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •Повреждение гемоглобина
- •Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •Форсированный диурез
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •Гемодиализ
- •Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы Гемосорбция
- •Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •Лечебный плазмаферез
- •Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •Основные антидоты
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.4. Принципы лечения печеночной недостаточности:
- •7.4.5. Принципы лечения почечной недостаточности
- •8. Отравления барбитуратами
- •8.1 Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.3. Клиническая картина отравления
- •8.4. Осложнения
- •8.5. Дифференциальная диагностика
- •8.6. Лечение
- •9. Отравление фенотиазинами
- •9.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •9.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •9.3. Клиническая картина отравления
- •9.4. Осложнения
- •11.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •11.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •11.3. Клиническая картина отравления
- •11.4. Лечение
- •12. Отравление трициклическими антидепрессантами
- •12.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •12.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •12.3. Клиническая картина отравления
- •12.4. Лечение
- •13. Отравление клофелином
- •13.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •13.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •13.3. Клиническая картина отравления
- •13.4. Лечение
- •14. Отравление опиатами
- •14.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •14.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •14.3. Клиническая картина отравления
- •14.4. Лечение
- •15. Отравление атропином и атропиноподобными веществами
- •18.4. Лечение
- •19. Отравление алкоголем и его суррогатами
- •19.1. Отравление этанолом.
- •Лечение
- •19.2. Отравление метиловым спиртом
- •Лечение
- •20. Отравление угарным газом
- •Лечение
- •21. Отравление кислотами и щелочами
- •Лечение
- •22. Отравление ядовитыми грибами
- •Лечение
- •23. Отравление ядами животного происхождения
- •23.1. Яды змей
- •Лечение
- •23.2. Пчелиный яд
- •Лечение
- •24. Коматозные состояния
- •24.1. Уровни нарушения сознания
- •24.2. Диагностика комы
- •Зрачковые реакции при коме
- •Движения глаз при коме
- •Некоторые двигательные проявления комы
- •Некоторые характерные особенности клинического течения ком разной этиологии
- •24.3. Общие принципы ит комы
- •24.4. Коматозные состояния различной этиологии Гиперосмолярная гиповолемическая кома
- •Гиперосмолярная алкогольная кома
- •Диабетическая кетоновая кома
- •Диабетическая некетоновая гиперосмолярная гипергликемическая кома
- •Диабетическая гиперлактатемическая кома
- •Гипогликемическая кома
- •Уремическая (гиперосмолярная гиперазотемическая) кома
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Гипохлоремическая кома
- •Тиреотоксическая кома
- •Гипотиреоидная кома
- •25. Отек мозга, судорожный и гипертермический синдромы у детей
- •25.1. Отек мозга
- •25.2. Гипертермический синдром
- •Лечение лихорадочных состояний
- •Тепловой удар
- •25.3. Судорожный синдром
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1.
- •Задача 2.
- •Задача 3.
- •Задача 4.
- •Задача 5.
- •Задача 6.
- •Задача 7.
- •Задача 8.
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Ответы на тестовые задачи
- •Острые отравления и коматозные состояния
7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
Как отмечено выше, яд, попав в кровоток, связывается с белками крови, что переводит его в менее токсическую форму или вовсе лишает токсических свойств. Это является вторым механизмом естественной детоксикации. С целью усиления этого механизма вводятбелковые препараты крови(плазму и растворы альбумина). Кроме того, эти растворы ценны при гипо- диспротеинемии. Нативная плазма незаменима при лечении коагулопатии потребления. Обладают способностью связывать токсины идекстраны— полимеры глюкозы разной степени полимеризации, особенно декстраны с молекулярной массой 30000…40000 (реополиглюкин, реомакродекс). К тому же, реополиглюкин и его аналоги улучшают реологические свойства крови, что способствует восстановлению кровотока в капиллярах. Полиглюкин (молекулярная масса60000) обладает выраженным гемодинамическим эффектом.
Все выше указанные препараты, наряду с водно-глюкозо-электролитнымирастворами, создаютгемодилюцию(что также уменьшает концентрацию яда в крови), восполняют потерю ОЦК и создает основу для проведенияфорсированного диуреза.
7.1.3. Управление биотрансформацией
Биотрансформация является третьим механизмом естественной детоксикации. Управление этим процессом базируется на знании того, что он протекает с участием ферментов и с затратой энергии. Управление биотрансформацией может проходить по двум направлениям:
1) стимуляция биотрансформации — если в результате нее из яда образуются менее токсические продукты;
2) торможение биотрансформации — в случае летального синтеза при отравлении ксенобиотиками.
Возможности метода стимуляции биотрансформации ограничены, он применим при отравлении такими ядами, когда токсикогенная фаза длится долго. Связано это с тем, что лечебный эффект индукторов ферментативной активности развивается через 1,5…2 суток. Действие индукторов обусловлено стимуляцией синтеза цитохромаP450. К индукторам относят барбитураты (фенобарбитал, бензонал, зиксорин), гекамедин, карбамазепин, димедрол, супрастин, этанол. Индуцирующий эффект производят и методы физиогемотерапии.
Применение индукторов показано при отравлении или передозировке стероидами (гормонами, контрацептивами), кумариновыми антикоагулянтами, антипирином, сульфаниламидами, цитостатиками, витамином D, а также при подострых отравлениях инсектицидами группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и ФОС (актеллик, валексон, хлорофос).
Дозы индукторов следующие:
зиксорин — 50…100 мг/кг 4 раза в сутки;
бензонал — 20 мг/кг 3 раза в сутки;
фенобарбитал — 4 мг/кг 4 раза в сутки.
Для оптимизации биотрансформации полезны также мероприятия общего характера — витаминотерапия (витамины, как известно, входят в состав коферментов), введение растворов глюкозы и оксигенотерапия, что обеспечивает доставку и освобождение энергии.
В ряде случаев для усиления биотрансформации применяется метод гипербарической оксигенации (ГБО). ГБО можно проводить в токсикогенной стадии отравления ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсических метаболитов. Ранняя ГБО широко применяется при отравлении карбокси-, мет- и сульфгемоглобинобразователями.
Отравления ядами, претерпевающими летальный синтез, требуют торможения биотрансформации. С этой целью применяют ингибиторыферментативной активности: (ниаламид — ингибитор МАО), левомицетин, тетурам, циметидин, метилпиразол, пенициллин и др. Эффективность ингибиторов ферментов, как и индукторов, ограничена из-за медленного развития их действия — 34 суток; к этому моменту токсикогенная фаза отравления обычно заканчивается. При отравлениях дихлорэтаном и бледной поганкой с целью торможения биотрансформации рекомендуют вводить до 10 г в сутки левомицетина.
При отравлениях, сопровождающихся летальным синтезом, противопоказано введение витаминов и глюкозы, по возможности следует отказаться от оксигенотерапии, поскольку все эти мероприятия способствуют ускорению биотрансформации, что крайне опасно, если она протекает по пути летального синтеза.