Волгина ф.М.

ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая

больница им. акад. В.М. Бехтерева» МЗ РТ,

г. Казань, Республика Татарстан

Органические психические расстройства представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем пси­хиатрии. Психиатрическая стационарная помощь по-прежнему характеризуется высоким уровнем госпитализации (46,6 на 100 тыс. населения), высокимуровнемповторныхпоступленийвста-ционар в том же году - 22,1%, поэтому возникла необходимость получения научных сведений для разработки практических ме­роприятий по усовершенствованию медико-реабилитационной помощи больным с органическими психическими расстройс­твами, число которых в контингенте психически больных ежегодно возрастает. По-видимому, рост числа повторных поступлений обусловлен целым рядом различных факторов. В связи с этим были проанализированы биологические, клини­ческие и социальные факторы, по предположению, влияющие на регоспитализацию больных с органическими психическими расстройствами в психиатрический стационар.

Целью исследования явилось выявление факторов, являющихся предикторами регоспитализаций больных с ор­ганическими психическими расстройствами, разработка реко­мендаций, направленных на улучшение качества медицинской помощи данной категории больных.

Проведено углубленное выборочное сравнитель­ное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных органическими расстройствами Использовались материалы анкетирования 410 пациентов с органическими психическими расстройствами, Данным исследованием были охвачены пациенты с заболеваниями, относимыми МКБ-10 к разделу «Органические, включая симптоматические, психичес­кие расстройства» Из 410 пациентов 206 человек были госпи­тализированы повторно в жизни, но однократно в 2008 г. (они были отнесены к I группе сравнения - контрольной) и 204 чел.

- два и более раз в течение года (они составили II группу).

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ SPSS v.13.0. При анализе данных исполь­зовали критерий у2 и критерий Стьюдента.

Проведенный сравнительный анализ социально-демог­рафических и клинических характеристик больных с повторны­ми (в течение жизни и в течение одного года) госпитализациями, имеющих идентичные показатели по полу и возрасту, позволил выявить следующие, как сходные, так и различные клиничес­кие и социально-демографические характеристики:

• у пациентов поступавших однократно в данном году, сроки пребывания в стационаре не превышали 50 дней, в то вре­мя как у лиц, имеющих неоднократное поступление в течение года, они имели продолжительность до 125 дней;

• нозологически частота встречаемости органических расстройств, у лиц, имеющих неоднократное поступление в те­чение года, было достоверно выше - у пациентов первой группы

- в 26,5 % случаев, во второй - в 32,8 % случаев (Р<0,05);

• «пик» госпитализаций приходится на первые 5 лет бо­лезни (29,5%), высокий уровень госпитализаций приходится и на последующие 10-15 лет болезни (18,5% и 14,6% соответственно);

• несмотря на то, что в семьях проживала большая часть (88,0%) пациентов, практически половина пациентов были хо­лосты (не замужем) - 45,2%, то есть были лишены потенци­альной социальной поддержки, что можно рассматривать в качестве одного из предикторов регоспитализаций.

Пациенты с органическими психическими расстройс­твами повторно госпитализированные в стационар нозологи­чески представлены в основном органическими расстройствами личности и поведения - F07.0* (24,9 %), F07.8* (15,4), F07.9* (3,2%), всего 43,5%. Для всех повторно госпитализированных в психиатрический стационар пациентов с органическими пси­хическими расстройствами характерны полиморфность психо­патологической картины и сложность этиопатогенеза. При этом причинами возникновения органических психических рас­стройств чаще всего были сосудистые заболевания ЦНС (21,4%) и неуточненные заболевания ЦНС - в 64,1 % случаев.

Социальная дезадаптация, являющаяся ведущим фак­тором повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами, выявлена в 79,3% случаев. Соци­альная дезадаптация корелирует с возрастом (возрастает от 40% в возрастной группе 18-19 лет до 81,7% (р<0,01) при сравнении с группой 50-59 лет) и продолжительностью заболевания (по мере увеличения длительности заболевания количество пациентов с социальной дезадаптацией увеличивается до 90,6-93,8%). В целом, 70,5% больных с органическими психическими расстройствами получают социальное пособие по инвалидности, а не имеют груп­пы инвалидности и нигде не работают- 12,7% (р<0,01).

Нами выделены клинико-социальные факторы, вли­яющие на частоту повторных госпитализаций больных с ор­ганическими психическими расстройствами, и определены следующие предикторы регоспитализаций: а) основные пси­хопатологические синдромы при предыдущем поступлении; б) этиологические факторы заболевания; в) степень потребности в постоянном лечении; г) проявления социальной дезадаптации; д) источник средств существования; е) совместное проживание; ж) степень утраты способности к труду; з) возрастные группы; и) диагноз по МКБ-10.

В целях снижения риска повторных госпитализаций, необходимо обеспечение четкой преемственности в системе организации работы врач-психиатр - клинический психолог -специалист по социальной работе. Данное положение предпола­гает формирование бригадного метода обслуживания больных на уровне каждого отделения психиатрического стационара.

Индивидуальная программа социально-трудовой ре­абилитации должна включать в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, стра­дающих психическими расстройствами, приводящих к пов­торным госпитализациям. Социальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту госпитализаций в течение года среди определенных категорий больных. Для решения проблемы повторных госпитализаций в психиатри­ческий стационар необходимо придать всей деятельности ста­ционара реабилитационную направленность путем введения полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи и повышения уровня психосоциальной работы.

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

КАК ОСНОВА ВТОРИЧНОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ ОБЩЕСТВЕННО

ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ

БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ

ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Головков Е.Г.

ФГБУ «Государственный научный центр социальной

и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Минздраесоцразеития РФ, Москва

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов. Эти показатели становятся важ­ными компонентами оценки результатов лечения различными препаратами, эффективности оказываемой помощи. Состояние здоровья и благополучие пациента — это отражение удовлет­ворения его потребностей и адаптации в физической, психоло­гической и социальной сферах. Целью лечения становится не только устранение болезни, но и, главным образом, улучшение качества жизни больного (Р.П.Ловелле, Н.В.Кудрявая, 1999; Л.И.Вассерман, Е.А.Трифонова, 2006).

Для совершенствования профилактики общественно опасных деяний и формирования системы прогностических критериев, в научной литературе все больше внимания уделяет­ся изучению структуры психических нарушений, клинической характеристике состояния больных, а так же факторам соци­ального функционирования и качества жизни психически боль­ных, совершивших противоправные деяния (Т.Б.Дмитриева, 1995; В.Н.Краснов, 1999; В.Я.Гурович, 1999; В.А.Гурьева, 2001; Е.В.Макушкин, 2002; И.Н.Пятницкая, 2004; Е.В.Макушкин и соавт., 2006 и т.д.).

Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных данной проблематике, не систематизированы факторы, влияющие на клиническо-социальную динамику дан­ных состояний на этапе осуществления принудительного лече­ния и по его завершению, а также на процесс ресоциализации пациентов после пребывания на принудительном лечении.

Между тем, более точное определение факторов, вли­яющих на деликвентность среди лиц, страдающих органи­ческим психическим расстройством, позволила бы уточнить предпосылки нарушенной социализации этой категории паци­ентов, разработать лечебно-реабилитационные программы для психически больных этой группы с целью профилактики их противоправного поведения.

Цель исследования. По результатам исследования отделенного катамнеза лиц, страдающих органическими пси­хическими расстройствами, определить тенденции, обуслов­ленность и взаимосвязь клинической динамики органических психических расстройств, социального функционирования и качества жизни у лиц, признанных невменяемыми, для совер­шенствования критериев экспертной оценки, прогноза, обосно­вания мер профилактики и реабилитации.

Материал и методы исследования. В работе исполь­зованы клинико-психопатологический, параклинический, сравнительно - возрастной, катамнестический, статистический (с использованием основ системного и структурного анализа) методы. Обследовано 143 испытуемых, страдающих органичес­кими психическими расстройствами, находившихся в анамне­зе на принудительном лечении. У всех пациентов прослежен многолетний катамнез. Критерии отбора материала: наличие ранее установленного диагноза органического психического расстройства; наличие в анамнезе факта совершения обще­ственно опасного деяния, в отношении которого психически больной признан невменяемым и к нему применены принуди­тельные меры медицинского характера; клинические признаки психического расстройства, в отношении которого пациент был признан невменяемым, должны прослеживаться до совершения им общественно опасного деяния, по поводу которого пациент впоследствии был признан невменяемым; подтверждение диа­гноза психического расстройства судебно-психиатрической экспертизой; наличие катамнестического периода от первого принудительного лечения; отсутствие на этапе после принуди­тельного лечения до момента обследования законченных видов принудительного лечения; отсутствие изменений формулиров­ки диагноза на этапе от признания пациента невменяемым до момента обследования.

Общая характеристики лиц, страдающих органи­ческими психическими расстройствами, совершивших в анамнезе правонарушения в состоянии, соответствующем критериям невменяемости, отличается специфическими струк­турными и клинико-динамическими проявлениями в сопря­женности с процессами социальной адаптации и социального функционирования.

Наиболее значимыми предикторами неблагопри­ятного криминального прогноза в группе органических психических расстройств являются факторы социального функционирования.

Близость изученных параметров между подгруппами принудительного и стационарного лечения в группе органи­ческих психических расстройств, показывают, что для части пациентов, страдающих органическими психическими рас­стройствами, госпитализация в психиатрический стационар на этапе после принудительного лечения является фактором социальной адаптации, позволяющим уменьшить их кри­минальную активность и снизить вероятность совершения ими повторных ООД. В этой связи проблема деинституцио-нализации должна выглядеть как сдвиг оказания социально-психологической помощи от психиатрических стационаров в сторону специализированных служб органов социального обеспечения.

Показатели клинической динамики, социального фун­кционирования и качества жизни пациентов, страдающих ор­ганическими психическими расстройствами, являются основой для выделения на этапе после принудительного лечения отде­льных групп пациентов, имеющих сходные социальные про­блемы, особенности функционирования и самооценки. Такое выделение позволит прогнозировать криминальное поведение указанных контингентов и послужит основой создания базы для формирования адресно-ориентированных реабилитаци­онных программ профилактики для более целенаправленного осуществления социально-психологической и лечебно-профи­лактической помощи.

< < й

со РО ffi

Н Н < U В ^

О 1ч "

Рн О ^

н и* ^

У '^А о

*?£ w 2 и

нон

В е

В £

247

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

§ио

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

< < й

со го ffi

Н W <

U В 5

О 1ч "

Рч О ^

н [^ V

" о ^

У м о

: w ;

в"^

Й=|

^ *? Рч

НИИ HOf⁴

х S

н и

в

248

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я >■ <: В

им В" «и о

й s з

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus gas

w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

_IP

й=| m Р

мо<;

"HP

И в < m В я

С учетом вышеизложенного, для пациентов, страда­ющих органическими психическими расстройствами, была разработана и внедрена в практику работы отделения прину­дительного лечения общего типа программа психосоциальной реабилитации на основе биопсихосоциального подхода. По итогам внедрения данного метода резко сократилось количес­тво повторных правонарушений среди выбывшего с принуди­тельного лечения контингента в течение первых трех лет после выписки (в 2 раза). В изучаемой группе увеличился процент качественных ремиссий (повторность госпитализации умень­шилась с 20% до 9,5%).

Таким образом, дальнейшие перспективы повышения эффективности вторичной профилактики противоправных де­яний среди психически больных, страдающих органическими психическими расстройствами, должны быть связаны с раз­витием как стационарных, так и внебольничных форм психо­социальной реабилитации и преемственности на всех этапах лечения больных, имеющих в анамнезе криминальный опыт, что, посредством повышения уровня социального функциони­рования и качества жизни данного контингента больных, поз­волит снизить уровень их социальной опасности.