Клинико-эпидемиологическии мониторинг отдельных групп психически больных

Новицкий А.Е., Романов К.Д.

ГКУЗМосковской области «Психиатрическая больница №22», г. Химки

Разработка эффективных методов лечения психически больных граждан, стандартов оказания им помощи, а также планирование необходимых ресурсов и минимизация расхо­дов требует постоянного мониторинга за душевнобольными, клинико-эпидемиологических исследований и анализа по­лученных данных. Потребность в этих исследованиях обус­лавливается также и тем, что медицинская наука в целом, и психиатрия в частности, не является догмой. Клинические и биосоциальные характеристики контингента больных, счи­тавшиеся неоспоримыми 10-20 лет назад могут коренным об­разом меняться в настоящее время, что отражено в научных работах ряда авторов.

Значимое место в контексте клинико-эпидемиологи­ческих исследований занимает мониторинг больных - интен-сивныхпользователей стационарной психиатрической помощи (длительно находящиеся на стационарном лечении и часто госпитализирующиеся), так как данная категория больных потребляет от 70 % до 80 % всех ресурсов психиатрических клиник. Эта проблема не является специфичной для Россий­ской Федерации, она злободневна и для многих развитых стран Европы и США, что обуславливает постоянный инте­рес к изучению данного вопроса (P.Harrison-Red 2002, William H.Fischer 2002, М. Krautgartner 2003). В нашей стране также много исследовательских работ посвящено этой тематике (Гу-рович И.Я., Зайцев Д.А. 1992; Алсаков А.А. 2003; Кирьянова Е.М., Ткачев Д.Ю. 2008).

В Государственном казенном учреждении здравоохра­нения Московской области «Психиатрическая больница №22» клинико-эпидемиологический мониторинг психически боль­ных обслуживаемой территории проводится с 2008 года.

ГКУЗ МО «Психиатрическая больница №22» распо­ложена в го. Химки Московской области и обслуживает 186,3 тысяч населения. Из них 106,4 тысячи мужчин, 52,1 тысяча жен­щин, 27,8 тысяч детей. На данный момент психиатрами наблю­дается 6245 граждан, что составляет 3,4 %.

За 2010-2011 гг. в психиатрическом стационаре проле­чено 1068 пациентов, ими проведено 70317 койко-дней. Число

больных интенсивных пользователей психиатрической стацио­нарной помощи -171, что составляет 16 % от всех, проходивших лечение. В тоже время количество койко-дней, проведенных этими больными, составило 53440 или 76 % от всех койко-дней, проведенных больными за указанный период. Среди них: 102 мужчины, 69 женщин, что соответствует популяционному рас­пределению по полу, то есть - длительное нахождение в психи­атрическом стационаре и частые госпитализации у мужчин и женщин равновероятны (р<0.05). Стационарная психиатричес­кая помощь детскому населению в больнице не оказывается.

Распределение больных по возрасту неодинаковое у мужчин и женщин.

Пациенты мужчины равномерно распределены по всем возрастным категориям, в то время как среди женщин преобла­дали пациенты старших возрастных групп.

Категорию пациентов длительно находящихся в круг­лосуточном стационаре, можно разделить на две группы, ко­торые имеют значимые различия, как по количеству, так и по нозологии. Первая группа, значительно меньшая по количеству и состоящая из 24 пациентов (14,1 %) - больные, находившиеся на стационарном лечении от 3-4 месяцев до года и более. Коли­чество койко-дней, проведенных ими, составило 24430, то есть практически половину всех койко-дней, проведенныхбольными

- интенсивными пользователями стационарной психиатричес­ кой помощи. По нозологическому составу больные распределя­ лись следующим образом: деменция различной этиологии - 16 больных (9,4 %), шизофрения параноидная, непрерывное тече­ ние - 5 (2,9 %), умственная отсталость - 3 (1,8%). Основными причинами длительной госпитализации были: в большинстве случаев - отказ родственников и опекунов от осуществления ухода за больными: одиночество, сопровождающееся беспо­ мощностью; грубая социальная дезадаптация, с девиантным поведением; высокая резистентность к терапии.

Вторая группа, более разнообразная по составу, это

• больные, часто госпитализирующиеся в психиатрические стационары (2 и более раза в год)-147 пациентов. На их долю приходится 29010 койко-дней. Нозологическая характеристика группы: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

• 105 (61,4%); аффективные расстройства - 22 (12,9%); органи­ческие расстройства личности - 16 (9,3%); невротические, свя­занные со стрессом и соматоформные расстройства - 4 (2,3%). Как видно из приведенных данных, большую часть пациентов (64,3%) составляют больные шизофренией и шизотипическими расстройствами, что делает обоснованным уделение большего внимания разработке методик лечения и реабилитации боль­ных данной нозологической группы.

Основными причинами госпитализации данной группы являлись: неадекватное бредовое поведение, агрессивное пове­дение, аутоагрессия, «внутренняя жизненная несостоятель­ность». В дальнейшем проводились исследования, изучающие взаимосвязь и взаимодействие факторов с клинической карти­ной заболеваний, обуславливающих частые стационирования. Более подробное изложение результатов ограничено объемом работы. Однако стоит отметить, что частые госпитализации до­стоверно были связаны со следующими факторами:

22. Обострением заболевания из-за прекращения боль­ными поддерживающей терапии или нерегулярности приема лекарств.

23. Неблагоприятным течением процесса.

24. Отсутствием необходимых медикаментов в диспан­серной аптечной сети или невозможностью их приобрести из-за низкого материального положения.

25. Сложными материально-бытовыми условиями оди­ноких больных.

26. Выпиской больных (по настоянию родственников и самих больных) в состоянии нестойкой ремиссии.

6. Психотравмирующей ситуацией в быту или на производстве.

27. Ухудшением соматического состояния больных (ги­пертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).

28. Возобновлением алкоголизации больных.

Причем в большинстве случаев, как правило, госпита­лизации способствовали ни один, а несколько из выше указан­ных факторов

Следует также сказать о дополнительном лекарствен­ном обеспечении льготных категорий граждан. В настоящее время сложилась ситуация, когда выбор метода лечения в ста­ционаре ориентируется на возможности дальнейшей поддержи­вающей терапии в амбулаторных условиях, а не наоборот.

В Государственном каенном учреждении здравоохра­нения Московской области «Психиатрическая больница №22» проводился математический анализ различных форм оказания внебольничной психиатрической помощи, позволяющей умень­шить пребывание больного в круглосуточном стационаре. В ре­зультате проведенного анализа наиболее эффективной формой лечения признано лечение в условиях дневного стационара, что подтверждено практическими результатами. Оказание интен­сивной психиатрической помощи в условиях «стационара на дому» может приносить экономический эффект при условии, что количество больных будет составлять не более 15 % от пролеченных больных в круглосуточном стационаре. Досто­верных данных об эффективности этого вида помощи нами не получено.

Начиная с 2011 г. больница стала оказывать специали­зированную помощь посредством интернетресурсов на своем сайте. Но из-за незначительного временного промежутка оце­нить характеристики данного вида помощи не представляется возможным.

ПРОБЛЕМА ПОВЫШЕНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ

ЭПИЛЕПТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ТВЕРСКОГО РЕГИОНА

Овштейн А.И., Зиньковский А.К., Овштен Т.Б., Шестаков В.Ю.

ГБОУВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ, ГБУЗ ОКПНД, г. Тверь

Актуальность исследования. Охрана здоровья на­селения, снижение заболеваемости, инвалидности и смер­тности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности, повышение уровня социаль­ного функционирования человека являются приоритетными направлениями социальной политики любого развитого госу­дарства. Уровень развития медицинских технологий позволя­ет существенно повысить качество жизни многих пациентов, в том числе, и с таким медико-социально значимым заболе­ванием, как эпилепсия. Однако отсутствие междисциплинар­ной преемственности, а так же разрыв между специалистами, обслуживающими взрослое и детское население, снижают качество и ограничивают доступность медицинской помощи, делая инвестиции в эту область здравоохранения в настоящее время малоэффективными.

Цель исследования. Анализ организационной струк­туры эпилептологической помощи, существующей в Тверской области с целью оптимизации мероприятий, направленных на ее реинтеграцию и повышение реабилитационного потенциала больных эпилепсией.

Материалы и методы. Исследованию подверглись статистические материалы, собираемые МИАЦ (Медицинский информационно-аналитичекий центр при департаменте здраво­охранения Тверской области), а также отчеты врачей соответс­твующих профилей.

Результаты и их обсуждение. На данный момент, пер­вичные городские и областные пациенты с эпилепсией попада­ют на общий неврологический прием. Для назначения терапии они должны направляться в городской эпилептологический кабинет на базе поликлиники №1 ГБУЗ ГКБ№4. И уже на этой стадии выявлены две проблемы: 1) Во всей Тверской области с ее населением в 1 млн 390 тыс человек есть всего 1 невролог-эпилептолог, обслуживающих взрослое население.2) Несмотря на соответствущие нормативные акты, нередки случаи, когда часть пациентов, больных эпилепсией, врач невролог решает оставить «у себя», таким образом, лишая пациента всех полага­ющихся ему в соответствии с текущим законодальством льгот и преференций.

Когда в клинической картине болезни начинают про­грессировать психические нарушения, больной должен на­правляться в эпилептологический кабинет при ГБУЗ ОКПНД, однако на практике, если это и происходит, то чаще всего несвоевременно. При появлении психических расстройств у больных, неврологи охотно «расстаются» со своими пациента­ми, считая психические расстройства при данном заболевании своеобразным «противопоказанием» для продолжения ведения их неврологами. В результате в практике ведения больных эпи­лепсией большинству неврологов, по существу, оказывается неизвестным отдаленный катамнез почти всех форм или вари­антов эпилепсии, которые сведены в МКБ-10 в рубрике G-40. Сосредоточение в психиатрических учреждениях наиболее тяжелых контингентов больных эпилепсией - это результат того, что неврологи поликлиник, недооценивая легкие формы психических нарушений у своих пациентов, не оказывают им своевременной и целенаправленной помощи, редко консульти­руют их у врачей психиатров .Отсутствие связи между город­ским неврологом - эпилептологом и эпилептологом в ОПНД приводит к недопустимой клинической и социальной уязви­мости значительной части диспансерного контингента больных эпилепсией, что значительно снижает уровень их социального функционирования и качество их жизни. Также на низком уров­не находится укоплектованность эпилептологической службы, на вооружении у которой нет видео-ЭЭГ мониторинга, без него оценка состояния пациента и эффективности терапии на совре­менном уровне невозможна.

В целом, литературные данные, многолетняя работа Тверского эпилептологического кабинета в ГБУЗ ОКПНД и собственные исследования показывают, что созрела необхо­димость в создании современной модели городского эпилеп­тологического центра, с расширенной системой участников лечебно-реабилитационного процесса под руководством СЭК, обеспечивающим эффективную специализированную эпилеп­тологическую помощь и способствующим повышению ква­лификации врачей в области эпилептологии (Гурович И.Я., 2005). Научно-методическим центром данной службы должна являться кафедра психиатрии, разрабатывающая стратеги­ческие направления для усовершенствования комплексного обслуживания больных эпилепсией, а консультативным цен­тром - СЭК ПНД, осуществляющий лечебно-реабилитацион­ный процесс.

В связи с целями и задачами данного исследования была разработана модель по оптимизации взаимодействия участников лечебного процесса (участковый терапевт, невро­лог, нейрохирург, психиатр, эпилептолог, клинический психо­лог, нейрофизиолог, психотерапевт, реабилитолог) в работе с пациентами, страдающими эпилепсией. Система взаимодейс­твия врача-эпилептолога и участников лечебно-реабилитацион­ного процесса предполагает осуществление следующих шагов: 1) создание врачом-эпилептологом базы данных психического состояния, включающего в себя данные анамнеза, объективно­го обследования, сведения индивидуально-психологического и социального характера о пациентах, полученных от родите­лей, супругов, педагогов, руководителей трудового коллектива,

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
н
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

31

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

32

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

клинического психолога; 2) выделение уровней психотерапев­тической помощи с учетом оценки выраженности социальной и профессиональной дезадаптации, глубины интеллектуального дефекта, наличия осложняющих психопатологических рас­стройств, соматоневрологического статуса; 3) конкретизацию системы взаимодействия всех участников лечебно-реабилита­ционного процесса в системе отношений основных сфер жиз­недеятельности пациента. Врач-эпилептолог должен быть тесно связан с неврологическими, психиатрическими, нейрохирурги­ческими, педиатрическими клиниками и отделениями, и дол­жен работать в тесном контакте с указанными амбулаторными и стационарными лечебными учреждениями. Взаимосвязь всех этих подразделений позволит не только четко профилизировать больных и осуществлять дифференцированную госпитализа­цию и широко оказывать высококвалифицированную медицин­скую помощь, но и активно выявлять больных и осуществлять профилактические мероприятия, координировать научные исследования.

Блок узких специалистов,обязан осуществлять диа­гностическую, коррекционную и реабилитационную работу, посредством исследования и диагностики глубины различных нарушений у больных эпилепсией, выясняя их причины, и про­водить профилактику в формировании вторичных психических расстройств, социальную и профессиональную реабилитацию, повышая тем самым уровень социального функционирования и качества жизни больных эпилепсией.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРИГАДЫ

В ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТОМ

ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Одарченко С.С., Иванова Т.И., Крахмалева О.Е.

БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница

им. Н.Н. Солодникова»,

ГОУВПО Омская государственная медицинская академия,

г. Омск

В структуре сомагериатрических отделений членами полипрофессиональной бригады являются врачи - психиат­ры, терапевты, невропатологи, психотерапевты, психологи, социальные работники, медсестры, Контингент пациентов от­деления в основном составляют лица пожилого и старческого возраста, с различными психическими расстройствами (со­судистой деменцией, депрессивными расстройствами, болез­нью Альцгеймера и др.) в сочетании с тяжелой соматической патологией (атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями и др.).

Учитывая то, что основная численность пациентов, поступающих в отделение, страдает деменцией в той или иной степени в сочетании с соматическими заболеваниями, основ­ной проблемой является - неспособность их к самообслужива­нию. Кроме того, для пациентов отделения характерны такие проблемы, как нарушение интеллектуального статуса, сна и двигательной активности, невозможность выполнения гигие­нических процедур, риск возникновения осложнений. Отме­чается высокая степень одиночества, тоски и изоляции. Цель реабилитации - обеспечить возможность пациентам выполнять ежедневные обязанности, восстановить их положение в семье и обществе, предупредить опасность наступления стремитель­ного процесса старения, стимулировать утраченные функции, возвратить стареющих и старых людей к адекватной трудовой деятельности.

Объем психосоциальной реабилитации, выбор форм психосоциального вмешательства, определяется индивиду-

ально для каждого пациента на совете полипрофессиональной бригады и зависят от психического, соматического состояния пациента, социальной дезадаптации, наличия проблем паци­ента. Подавляющее большинство пациентов соматогериат-рического отделения имеют: интеллектуально-мнестические нарушения; речевые нарушения; нарушения двигательных функций вследствие церебральных инсультов, травм, забо­леваний опорно-двигательного аппарата; сочетанную хрони­ческую патологию внутренних органов с их функциональной недостаточностью.

С целью решения этих проблем используют следу­ющие основные направления в работе медицинской сестры: функциональная терапия; терапия занятостью; обучение само­обслуживанию (бытовая реабилитация); тренинговые занятия; волонтерское движение. Кроме того, проводятся психосоци­альные тренинги модуля независимое проживание: «Обуче­ние навыкам покупки», «Приготовление пищи», «Уборка в квартире», «Уход за одеждой», «Уход за обувью», «Правиль­ное питание», «Правильный прием лекарственных препара­тов» - данные занятия способствуют сохранению навыков социального функционирования и независимого проживания пациентов.

Немаловажным направлением работы медицинских сестер является работа с родственниками пациентов. Меди­цинские сестры устанавливают с членами семьи психологичес­кий контакт, помогают адаптироваться к реальным условиям, оказывают (по запросу) консультативную помощь по вопросам ухода за пациентами в домашних условиях и практическую помощь - обучают уходу за пациентами на дому. Кроме того, медицинская сестра участвует в установлении нарушенных со­циальных связей с родственниками.

Таким образом, в структуре полипрофессиональной бригады медицинские сестры психиатрического соматогериат-рического отделения выполняют следующие функции:

29. проводят оценку состояния здоровья пациента и сте­пени снижения способности пациента к самообслуживанию;

30. осуществляют непрерывное наблюдение за психи­ческим состоянием пациента с определением ранних признаков ухудшения психического и соматического состояния.

31. осуществляют специализированный квалифициро­ванный уход за пациентами с учетом дефицита способности к самообслуживанию;

32. налаживают с пациентами психотерапевтические от­ношения, основывающиеся на уважении личности;

33. участвуют в составлении программы ведения пациента;

34. осуществляют проведение психосоциальных мероп­риятий, оценивают результаты вмешательств, участвуют в те­рапии занятостью;

7.осуществляют консультирование родственников па­циентов по вопросам ухода в домашних условиях и оказывают практическую помощь в обучении ухода;

Роль сестринского персонала в полипрофессиональной бригаде отделения является особенно важной, поскольку имен­но медицинские сестры проводят с пациентами большую часть времени, чем другие специалисты, выполняют план профилак­тического, лечебно-диагностического и реабилитационного процессов, общаются с пациентами, следят за соблюдением всех вмешательств и, таким образом, получают полное пред­ставление обо всем проводимом лечении.

СОХРАНЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ

КАК ЭТИЧЕСКИ-ПРАВОВАЯ ПРОБЛЕМА

ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Орлов Г.В.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

В соответствии со статьей №9 Закона РФ "О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", све­дения о состоянии психического здоровья человека составляют врачебную тайну, и информирование третьих лиц без согласия пациента возможно только в специально предусмотренныхзако-нодательством случаях. Однако в своей повседневной работе по оказанию экстренной психиатрической помощи населению врачам психиатрических бригад скорой помощи и врачам пси­хиатрам-консультантам неизбежно приходится сталкиваться с решением проблем правового и этического характера.

Согласно практике работы врачей психиатрических стационаров, подобные проблемы могут возникать, например, в ситуациях, когда пациент впервые обращается за психиат­рической помощью, когда консультирование или освидетельс­твование производится в палате в присутствии третьих лиц по причине соматического состояния пациента, а также в случаях, когда родственники требуют аргументированного объяснения всех действий и указаний врача. Таким образом, косвенно про­информированными о состоянии психического здоровья боль­ного становятся лица, не имеющие к нему никакого отношения и не несущие ответственности за несоблюдение врачебной тайны.

В подобных ситуациях врач-психиатр оказывается в сложной этико-правовой ситуации, когда вынужден всячески препятствовать разглашению врачебной тайны, что зачастую сделать крайне сложно.

Таким образом, руководствуясь обязательством об информационной безопасности пациента, можно сделать вы­вод, что необходима разработка и внедрение документа, четко регламентирующего действия врача в различных ситуациях и охватывающего правовой, административный и методологи­ческий аспекты деятельности при оказании психиатрической помощи.