Проблемы дифференциальной диагностики и межпрофессиональ­ного взаимодействия при аффективной патологии в детско-подростковом возрасте

Северный А.А., Иовчук Н.М.

НЦ психического здоровья РАМН, МГППУРФ, Москва

Наиболее часты в пубертатном возрасте депрессии с ведущими расстройствами интеллектуальной деятельности, из­вестные как «юношеская астеническая несостоятельность».

Основные нарушения: неспособность к концентрации, отвле-каемость, затруднение понимания смысла, «малые идеаторные автоматизмы» типа «обрывов» мыслей, «отключения» мыслей, параллельных, хаотичных и переплетающихся мыслей — вплоть до полного «безмыслия» и неспособности к речевому контакту. Как правило, расстройства мышления сопровождаются выра­женной тревогой и страхом «утраты разума», «сумасшествия». Жалобы на нарушения памяти связаны с невозможностью ло­гически связать отрывочные фрагменты, выстроить их в еди­ную цепь. Нарушения мышления выступают на фоне снижения активности, энергии, повышенной умственной и физической утомляемости, снижения побуждений и сужения круга инте­ресов. Облигатным признаком являются сенестопатии, прежде всего цефалгии. Практически всем пациентам свойственно на­рушение сна. Длительный сон не уменьшает утренней вялости и разбитости. Данные состояния, представляющие собой асте-ноподобные депрессии, трактуются невропатологами и другими специалистами общей сети как «утомление», «синдром хрони­ческой усталости», «постинфекционная астения» и т. п. Они воз­никают в основном в юношеском и подростковом периодах, но могут проявляться и в младшей школе.

Однако для младшего школьного и дошкольного возрас­тов более характерна ступидная депрессия с преобладанием идеаторной заторможенности (замедленность и затрудненность мышления) при отсутствии или слабой выраженности тормо­жения в сфере моторики и стертости депрессивного аффекта. У школьников при депрессии этого типа отмечается резкое падение успеваемости, связанное с утратой способности к вос­приятию новых сведений, субъективным ощущением потери памяти, затрудненности воспроизведения нового материала и сосредоточения внимания. При выраженном и длительном характере ступидной депрессии возникает так называемая де­прессивная псевдодебильность, имитирующая умственную от­сталость. На этом фоне появляются нерезко выраженные идеи несостоятельности, самоуничижения, сенситивные идеи отно­шения, страх школы, иногда с полным отказом от ее посещения. Несостоятельность в учебе нередко является поводом для обра­щения к психиатру для решения вопроса об уровне интеллекта и рекомендации посещения вспомогательной школы. Основ­ными критериями, способствующими отграничению ступид-ных депрессий от умственной отсталости, являются признаки своевременного интеллектуального развития ребенка в раннем возрасте, внезапная и необоснованная утрата способности к обучению, повторяемость состояний «псевдодебильности», чередующихся с периодами возврата к прежним возможностям восприятия и воспроизведения нового, постепенное углубление несостоятельности в учебе (при многолетних или частых сту-пидных депрессиях), неравномерность запаса знаний, а также множественная фрагментарная аффективная симптоматика с суточными колебаниями настроения, сезонностью и пульсаци­ей интеллектуальных возможностей.

Тревожно-депрессивный синдром характеризуется ощущением внутренней напряженности, беспокойства, бес­причинной, бессодержательной тревоги, при которых време­нами отмечаются тревожные опасения конкретного характера,

нередко с оттенком транзитивизма. Характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной пере­мене места, усиление психомоторного возбуждения в вечер­нее и ночное время, бессонница. Выражена неспособность к концентрации внимания на внешних событиях, к восприятию и усвоению учебного материала. Двигательное беспокойство, как правило, не является постоянным, а чередуется с периода­ми моторной заторможенности, особенно заметной в утренние часы. Степень идеаторной заторможенности, как правило, не­значительна, иногда отмечается идеаторное возбуждение с фик­сацией на определенной тематике. Депрессивный бред является рудиментарным и неустойчивым, к подростковому возрасту он может приобретать более развернутый и определенный ха­рактер, выражаясь в идеях виновности, греховности, ипохон­дрическом бреде, нигилистическом бреде Котара. Но столь выраженная картина не так затруднительная в дифференци­альной диагностике, как субклиническое состояние со скрытой тревогой, не вербализуемой ребенком вследствие естественной для детского возраста алекситимии. При этом характерны и проявления импульсивности как кататонический радикал, тем более присущий аффективным расстройствам, чем меньше воз­раст больного ребенка. Также характерны и проявления агрес­сии и аутоагрессии, особенно при сопровождении тревожного аффекта дистимическим компонентом. В педиатрической сети невропатологами данные состояния диагностируются как син­дром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) с назна­чением соответствующей, в т. ч. стимулирующей терапии, что может приводить к резкому утяжелению состояния вплоть до развертывания тревожного раптуса.

Наконец, с СДВГ внешне чрезвычайно схожа картина гипоманиакального состояния. По нашему клиническому впечатлению, среди детей с диагнозом СДВГ в общей педиат­рической сети собственно СДВГ не более 1/3, а в остальных случаях речь идет об аффективных расстройствах как таковых. Это впечатление совпадает с данными зарубежных исследова­телей, которые находят, в частности, маниакальные расстройс­тва у 23%-57% детей с диагнозом СДВГ по критериям ДСМ-4 и МКБ-10. По их мнению, «дети с СДВГ имеют повышенный риск развития биполярного расстройства», «мания может быть важным сопутствующим СДВГ расстройством», утяжеляя кар­тину последнего. В исследовании S.F. Butler с соавт. (1995) 68% детей с диагнозом СДВГ отвечают критериям аффективного расстройства, а в 22% - биполярного расстройства.

В качестве диагностических критериев для разграни­чения этих психопатологических образований И.В. Буреломова (1986), Н.М. Иовчук (1989) называли признаки церебрастеничес-кого синдрома, выраженные вегетососудистые расстройства, а также нарушения координации, дислексию, дисграфию, дисла-лию, недостаточность фонематического слуха, т. е. признаки недостаточности высших корковых функций. Ю.С. Шевченко (2000, 2003) считает, что в структуре маниакального состояния эндогенной природы не обнаруживаются типичные для синдро­ма двигательной расторможенности резидуально-органической природы признаки психоорганических нарушений, что позво­ляет провести дифференциальный диагноз. Признавая правоту данных заключений, стоит все же оговориться, что гипомани-акальные состояния могут развиваться и у детей с резидуаль-но-органическим поражением ЦНС, и тогда дифференциальная диагностика СДВГ и гипомании становится особенно затруд­нительной, но тем более необходимой, т. к. эти два диагноза предполагают существенно различающиеся коррекционно-ре-абилитационные подходы и прогностические оценки.

В заключение подчеркнем сложность и клиническую многофакторность проблемы аффективной патологии в детс-ко-подростковом возрасте, многофакторность, которая тре­бует мультидисциплинарного подхода на протяжении всего диагностического, лечебного и реабилитационного процесса при ведущей роли психиатра, обладающего соответствующей

профессиональной подготовкой, и при условии возможности межпрофессионального взаимодействия со специалистами, причастными к данной проблеме.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ

К ИЗУЧЕНИЮ ПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ

РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО

СПЕКТРА (КЛИНИКО-

БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Клюшник Т.П., Коваль-Зайцев А.А.

ФГБУ НЦПЗ РАМН, Москва

Проблема расстройств аутистического спектра (РАС), являясь ключевой в современном мире, нуждается в перво­очередной поддержке государства, развитии инновационных клинико-биологических исследований, с целью улучшения психического здоровья населения, как гаранта национальной безопасности России.

Актуальность изучения аутизма в детстве определяется высокой его распространенностью, поздним выявлением РАС, малой изученностью аутистических расстройств, трудностями дифференциации, отсутствием подготовки по проблеме РАС специалистов (психиатров, педиатров, невропатологов, педаго-гов-дефектологов, психологов). Частота встречаемости РАС за последние 30-40 лет для большинства стран, где учитывается статистика данного заболевания, поднялась от 4-5 человек на 10 000 детей [(V.Lotter ,1966; L. Wing, 1976) до 50 -116 случаев на 10 000 детей (Ch. Gillberg, 2004; Kogan S., Blumberg L.A.,at al 2009; Meyer-Lindenberg A., 2011)] и составляет 1% в детской популяции. Это связано не только с более точной диагностикой, но и с признанием его многофакторности, включением атипичных форм аутизма при различных заболеваниях - шизофрении, умственной отсталости, синдроме Ретта, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, детском церебральном параличе.

Материалы многолетних исследований аутизма в ФГБУ Научном Центре психического здоровья РАМН (1984-2011гг.) на выборке в 4500 больных показали, что 61% случаев РАС свя­заны с проявлениями психозов различного генеза, основное место среди которых занимают: детский психоз (ДП - 35%) и атипичный детский психоз эндогенный (АДП-12%).

Цель работы: оценка общих и различных клинико -психопатологических особенностей, нейрофизиологических, иммунологических, патопсихологических маркеров у больных с ДП и АДП для уточнения их нозологической принадлежнос­ти, исходов, абилитации.

Материал: 100 больных в возрасте от 3 до 12 лет с пси­хотическими формами РАС: 62 больных с ДП - F84.0 и 38 боль­ных с АДП- F84.1 (МКБ-10, 1994, 1999), проходивших лечение (базисная терапия нейролептиками и препаратами ноотропного ряда, в возрастных дозах) в отделе по изучению проблем де­тской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН в 2006-2011гг.

Результаты и их обсуждение. При психотических фор­мах РАС двигательные кататонические нарушения (КН) явля­ются ведущими. У пациентов с детским психозом манифестные приступы начинаются с КН (бег по кругу, подпрыгивания, рас­качивания, атетоз, потряхивания кистями, ходьба с опорой на пальцы ног, изменчивый мышечный тонус), кататония занимает ведущее место в развернутой картине болезни, чередуется с аф­фективными и психопатоподобными проявлениями, сменяется в ремиссии гиперкинетическим синдромом. Кататония с аутиз­мом приостанавливают физиологическое развитие ребенка на протяжении приступа, способствуют формированию вторич-

4Н>3 янк н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

Й=|

gag &

в х

в и

в

207

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

4нл pqhM н и < <-J <: S2

Й ^ s^

2 о ^ Ё « -

Гч ^U ^

И н ■—

ь=1

н *

н и

в

208

н н 1-1

о

н и « о

и

Н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

им В" «и о

S'B" й s з

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H в < Sum m В h

ной задержки психического развития, которая преодолевается в ходе абилитации. Исход: возрастной фактор и фактор развития (положительные тенденции онтогенеза), своевременно прове­денная абилитация способствуют благоприятному исходу в 84% («практическое выздоровление» - в 6% случаев; «высоко­функциональный аутизм» - в 50%, регредиентное течение - в 28% с ЗПР). Нозология - детский аутизм.

При атипичном детском психозе эндогенном КН возни­кают вслед за негативными (аутистическими и регрессивными); проходят сквозным синдромом в приступе и в ремиссии в форме подкорковых протопатических двигательных стереотипии. Рег­ресс, кататония, тяжелый аутизм приводят к формированию не­обратимого олигофреноподобного дефекта уже в манифестном приступе. Абилитация в ремиссии мало эффективна. Нозология - детская шизофрения. Диагноз АДП ставится с деонтологичес-ких позиций, с учетом резервов онтогенеза в детском возрасте, для расширения возможностей социализации больных.

Вышеописанные типы психотического аутизма имеют разные нейрофизиологические маркеры. При ДП никогда не регистрируется ритмическая тета-активность в ЭЭГ, в отличие от больных АДП, у которых этот ритм представлен значитель­но и коррелирует с выраженностью регрессивных нарушений, присутствующих только у больных АДП. В четверти случаев тета-ритм сочетается с усиленной дельта-активностью на ЭЭГ, а в клинической картине у больных отмечаются «псевдоневро­логические» знаки (преходяший тремор, атаксия походки, мо­торная неуклюжесть). У пациентов с ДП в большинстве случаев наблюдается достаточно регулярный альфа-ритм, неравномер­ный по частоте (8-ЮГц). Альфа-ритм у больных АДП слабо выражен, но имеет частоту, соответствующую возрасту. Таким образом, отсутствие тета-ритма и присутствие устойчивого, неравномерного по частоте альфа-ритма являются маркерами ДП и благоприятными прогностическими признаками. Повы­шенное содержание бета-активности в обеих группах больных встречается примерно одинаково (в 40% случаев) и коррелирует с остротой состояния в психозе.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных ДП на выходе из кататонического приступа, когда кататонические нарушения замещаются нажитым гиперкинетическим синд­ромом, в ЭЭГ, наряду с уменьшением бета-ритма, отмечается устойчивый сенсомоторный ритм. Иногда этот ритм выражен даже более значительно, чем основной альфа-ритм, а его спект­ральная мощность превышает нормативные границы.

ДП и АДП отличаются также по ряду иммунологичес­ких показателей, вовлеченных в процессы функционирования и развития нервной системы. При благоприятном по исходу ДП имеет место преимущественно активация врожденного им­мунитета (увеличение активности ЛЭ-фактора воспаления и повышение уровня острофазных белков). Тяжелое поражение психической деятельности, характерное для АДП эндогенного, сопровождается признаками активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета, с подключением аутоиммунных компонентов иммунитета (увеличение уровня аутоантител к нейроантигенам - фактору роста нервов и обмену миелина). Выявленные различия в уровне аутоантител к нейроантигенам между АДП и ДП в момент развития психотического приступа (выше нормы только при АДП) являются дополнительным ла­бораторным подтверждением клинически обоснованного поло­жения об их нозологической самостоятельности.

По данным патопсихологических исследований, ДП и АДП имеют разные исходы когнитивных нарушений: со­хранение стабильного когнитивного дефицита (КД) при АДП (детской шизофрении) и нивелировку КД на фоне абилитации с выходом в когнитивный дизонтогенез при ДП (в рамках де­тского аутизма).

Выводы. Детский психоз и атипичный детский пси­хоз имеют непохожую клиническую картину, разную нозоло­гическую принадлежность, что подтверждается различиями

параметров параклинических нейрофизиологических, патопси­хологических, иммунологических исследований.

Клинико-биологическое направление, с использовани­ем инновационного мультидисциплинарного подхода, является ведущим в решении проблемы аутизма в детстве.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСХОДОВ СИНДРОМА АСПЕРГЕРА

Сомова В.М., Бобров А.Е.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, ПНД№ 23, Москва

Несмотря на актуальность, данных относительно про­гноза и состояния здоровья больных СА по мере взросления недостаточно.

Цель. Клинико- психопатологическая и клинико- психо­логическая оценка взрослых больных, страдавших с детства СА.

Материал и методы. Амбулаторно обследовано 107 па­циентов от 18 до 35 лет (18 женщин и 89 мужчин), заболевших СА в детстве. Применялись анамнестический, клинико-пси-хопатологический методы исследования и экспериментально-психологические методики (MMIL, PF16).

Результаты. В ходе статистической обработки мате­риала было выделено 5 групп, отражающих варианты исходов СА. У пациентов I группы (интегрированные-18 человек) в 33% случаев обнаруживались признаки смешанного аффективного состояния, у 28%- навязчивости с преобладанием бытовых ри­туалов. В анамнезе у 22% пациентов отмечались психотические эпизоды. При обследовании больных с помощью ММИЛ выяв­лен ведущий пик по 8-й шкале (аутизации). При обследовании с помощью PF 16 были обнаружены высокие показатели по фак­торам С (интегрированность), В (рационализм, интеллект) и Q3 (перфекционизм), а также снижением показателей по факторам О (невротизм) и Q4 (фрустрация). Во II группе (тормозимые-24 человека) 83% пациента страдали дистимией, 75%- тревож-но-фобическим расстройством, у 50% были суицидальные тенденции. У 13% в течение жизни возникали психотические расстройства. При тестировании у них обнаруживались по­вышенные показатели по шкалам ММИЛ: 7 (тревога), 2 (де­прессия) и 8 (аутизм) и пониженные показатели по факторам PF 16 - Н (социальная смелость) и Е (доминирование). У 40% пациентов III группы (своеобразные- 20 человек) отмечался психопатоподобный синдром, в 50% случаев -тревожное и еще в 50% депрессивное расстройство. 10% пациентов в прошлом перенесли состояния с психотическими симптомами. Их психо­логический профиль по ММИЛ отражал наличие паранойяль­ное™ (6-я шкала), а по тесту PF 16 - аффективную ригидность (фактор L), стремление к социальной изоляции (Q2), а также за­вышенный радикализм (Q1) и пренебрежение социально одоб­ряемыми стандартами поведения. ВIV группе (пограничные- 27 человек) у 59% пациентов в анамнезе отмечалась гипомания, у 37%- склонность к аддикциям, 52% испытывали дереализацию. У 18% больных в анамнезе возникали расстройства психоти­ческого спектра. С помощью ММИЛ и PF16 у них выявлялась эмоциональная неустойчивость (4-я шкала), демонстративность (3-я шкала), нонконформизм вместе с социальной смелостью (фактор Н), экспрессивностью эмоций (фактор F) и сниженным самоконтролем (фактор Q3). V группа (гипернормативные- 18 человек) включала 61% больных с сенесто- ипохондрическим синдромом, 39% с обсессивно- компульсивным и 50% с тревож­ным расстройством. В данной группе психотические эпизоды отмечались в 44% случаев. Эти пациенты отличались склоннос­тью к соблюдению высокого стандарта поведения (фактор G), приверженностью к вежливым формам поведения (фактор N) и низкой способностью к воображению (фактор М).

Выводы. Диагностику, тактику лечения и профилак­тику психических расстройств у больных с СА необходимо проводить с учетом характера клинической картины и психоло­гических особенностей больных.

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАССТРОЙСТВ

ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

И ОСОБЕННОСТИ ИХ САМОРЕГУЛЯЦИИ

Фомушкина М.Г., Раева Т.В.

ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Цель исследования: изучение клинической структуры расстройств поведения у подростков и особенностей их саморе­гуляции. Деятельность подростков с расстройствами поведения во многом определяются особенностями их саморегуляции, являющейся важнейшим новообразованием личности в этом возрасте. Саморегуляция включает в себя не только планирова­ние действий, поступков, волевое усилие, при их задержке или активизации, но и самоконтроль, а также является проявлением целостной работы психики как многоуровневой системы.

Материал и методы: было обследовано 35 подростков (14-16 лет) мужского пола с расстройствами поведения (F91), находящихся на стационарном лечении в Тюменской област­ной клинической психиатрической больнице. Группу контроля составили 25 учащихся старших классов общеобразовательной школы, не имеющих соматических и психических расстройств. Клинико-психопатологическое исследование (поведение под­ростка в семье, учебной среде, среди сверстников и мораль­но-этические аспекты поведения), дополнялось данными психологических методик (самооценки силы воли, диагностики волевого потенциала личности (фрагмент методики многофак­торного исследования личности Р. Кеттела), изучения импуль­сивности и волевой регуляции).

Результаты и их обсуждение. По данным проведенно­го исследования выявлено, что 77,1% пациентов проживали с родителями (в большинстве случаев это неполные, малообеспе­ченные семьи, где вместо отца был отчим, родители имели асо­циальную направленность в поведении), остальные находились в учреждениях интернатного типа. Все обследованные вступа­ли в ссоры и конфликты с родителями (воспитателями), после чего 88,5% уходили из дома (интерната), ночевали у знакомых или родных, а также в подъездах, подвалах, заброшенных дома. 51,4% из них первыми начинали ссору и 62,8% не могли себя сдержать, чтобы не подраться с обидчиком, при этом 74,2% под­ростков отмечали, что они ведут себя также как их родители. Половину подростков (51,4%) родители наказывали за провин­ность: не отпускали гулять, не разрешали заниматься интерес­ным делом, нередко наказание было физическим. Они считали, что друзья поминали их лучше, чем родители, поэтому именно им они рассказывали свои секреты, обсуждали проблемы, име­ли друзей старших по возрасту и только 34,2% дружили с ними 2 года и более. 77,1% считали, что лишь друзья могли повлиять на их мнение. Могли сказать - «нет», если были не согласны с мнением большинства, 34,2% обследованных.

Поведение в учебной сфере у всех подростков харак­теризовалось отсутствием желания посещать школу, пропуски школьных занятий, они получали замечания во время уроков от учителей из-за занятий посторонними делами, не готовили домашние задания. Большинство обследованных не могли до­вести начатое дело до конца (82,8%), 74,2% не могли оторвать­ся от интересного дела, чтобы делать уроки, не любили читать книги. 68,5% не имели устойчивых увлечений, в свободное вре­мя гуляли с друзьями на улице, вели праздный образ жизни.

Практически все обследованные пациенты отличались тем, что у них отсутствовали интеллектуальные интересы, они не имели стойких привязанностей и увлечений (57,1%).

В сфере морально-этических аспектов поведения подростков с расстройствами поведения были выявлены сле­дующие особенности: все подростки курили сигареты, эпизо­дически употребляли алкоголь, пробовали вдыхание средств бытовой химии, наблюдались случаи воровства. 88,5% из них были не способны преодолеть жизненные трудности самосто­ятельно, 77,1% подростков не были уверены в своих силах и не могли взять на себя ответственность в проблемных ситуациях, предпочитали физический труд 57,1% обследованных, другие - вообще не желали трудиться, 31,4% из них привлекались к уголовной ответственности.

Индивидуальный стиль саморегуляции подростков характеризовался комплексом типичных особенности регу-ляторных процессов, реализующих основные звенья системы саморегуляции (планирование, программирование, моделиро­вание, оценивание результата), а также регуляторно-личност-ными свойствами, такими как самостоятельность, надежность, гибкость и т.д. Изучение самооценки данных свойств показа­ло, что как у подростков с расстройствами поведения, так и у группы контроля преобладали средние показатели самооценки силы воли (73,9% и 88,5% соответственно). Пациенты чаще, чем здоровые подростки оценивали высоко свои волевые качества (21,8%). Большинство подростков стремились продемонстри­ровать высокий уровень регуляции своего поведения и соци­альной ответственности, руководствуясь желанием получить доверие и одобрение со стороны старших.

От степени совершенства процессов саморегуляции зависит успешность, надежность, продуктивность, конечный исход любого акта произвольной активности. Более того, все ин­дивидуальные особенности поведения и деятельности опреде­ляются функциональной сформированностью, динамическими и содержательными характеристиками тех процессов саморегу­ляции, которые осуществляются субъектом активности.

По данным диагностики волевого потенциала личнос­ти выявлено, что у подростков с расстройствами поведения в 56,5% отмечались его высокие показатели, что свидетельству­ет о наличии агрессивных тенденций. Средние показатели по данному критерию у школьников (61,5%) характеризуют преоб­ладание у них сдержанного поведения и эмоций, адекватный и достаточный уровень самоконтроля.

По признаку «волевая регуляция» имелись значитель­ные различия между группами (р=0,05). 38% больных имели низкий уровень волевой регуляции, что свидетельствует о пре­обладании у подростков неустойчивого типа поведения, тогда как 77% группы контроля имели средние показатели, харак­терные для данного возрастного периода. Выраженная импуль­сивность диагностирована у 25% пациентов и у 30% группы контроля, что достоверно не различалось (р=0,41421).

Таким образом, большинство подростков с расстройс­твами поведения проживали в условиях хронической психо­генной ситуации, гипоопеки и безнадзорности, где не было условий для выработки волевых качеств характера и способов саморегуляции. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности пациентов выражалась в повышенной склонности к имитации отрицательных форм поведения окружающих (ухо­ды из школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных напитков, курение ит.п.), развитии реакций протес­та (бродяжничество, агрессивные тенденции), преобладании игровых интересов над интеллектуальными, низкой дисцип­линированностью, отсутствием самостоятельности и органи­зованности, стойких привязанностей в дружбе и увлечениях, выдержки, терпения, способности подавлять импульсивные желания, влечения. Какими бы психическими средствами ни реализовывались процессы саморегуляции, имеющие несовер­шенную функциональную структуру, эти процессы не смогут

4Н>3 янк н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

Й=|

gag &

в х

в и

в

209

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

4нл pqhM н и < <-J <: S2

Й ^ s^

2 о ^ Ё « -

Гч ^U ^

И н ■—

ь=1

н *

н и

в

210

н н 1-1

о

н и « о

и

Н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

им В" «и о

S'B" й s з

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H в < Sum m В h

привести к наиболее эффективному построению и реализации самой исполнительной активности, обеспечить ее продуктив­ность. Формирование у подростков с расстройствами поведения полноценной функциональной структуры процессов психичес­кой регуляции является важной задачей.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ РАССТРОЙСТВ

АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Хайретдинов О.З., Романов Д.В.

Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Расстройства аутистического спектра (РАС) включают в себя ряд клинико-нозологических форм, существенно разли­чающихся течением, прогнозом, предпочтительной терапией и, вероятно, этиопатогенезом. Дифференциация их затруднена в связи с возрастом детей, сложностью клинической картины и облигатно нарушенным контактом с пациентом, что повышают значимость изучения невербального поведения и анамнестичес­кой детализации последовательности развития симптоматики.

Целью настоящего сообщения является описание совокупности и последовательности действий при дифферен­циальной диагностике расстройств аутистического спектра у детей.

Исследуемую выборку составили 142 пациента в воз­расте от 2 до 9 лет с расстройствами аутистического спектра (синдромы Каннера и Аспергера, органический аутизм и про­цессуальный аутизм в рамках ранней детской шизофрении). Длительность катамнестического наблюдения от 1 до 12 лет.

На первом этапе проводилась оценка клинической кар­тины на предмет «гармоничности» аутистического синдрома, т.е. полноты, равномерности или парциальности представлен­ности симптомов триады L.Wing и, соответственно, критериев МКБ-10 и DSM-IV, в том числе с помощью оценочных диагнос­тических шкал. В работе были использованы оценочная шкала детского аутизма (CARS, Schopler et al., 1988), оценочная шкала аутизма Gilliam (GARS, Gilliam, 1995), детский опросник аутиз­ма (CHAT, Baron-Cohen, et. al., 1992), диагностическое интервью аутизма (ADI-R, Lord et al., 2007), график диагностического на­блюдения аутизма (ADOS, Lord et al., 1989) и оценочная клини-ко-этологическая шкала аутизма (Хайретдинов О.З., Уваровская О.Ю., 2001). Последняя в перечне оценочная шкала построена на основе клинико-этологического метода (Самохвалов В.П., 1984; Корнетов А.Н. с соавт., 1990), включающем фиксацию и анализ признаков невербального поведения на уровне элементов дви­гательных актов, простых комплексов поведения и сложных поведенческих форм. Важная роль отводится выявляемым при­знакам атипичности аутистического синдрома и ряду относи­тельно специфических, в том числе клинико-этологических, особенностей для разных клинических вариантов РАС.

Далее подвергались анализу возраст начальных прояв­лений, наличие или отсутствие периода относительно благопо­лучного развития без симптомов аутистического расстройства, хронологическая связь с соматическими, инфекционными забо­леваниями, травмами, вакцинацией.

Особенно большое значение имел факт регресса речи, навыков самообслуживания и коммуникации, чаще отме­чавшийся в интервале от 1,5 до 2,5 лет. В этих случаях необ­ходимым является проведение видео-ЭЭГ-мониторинга для выявления специфической эпилептиформной биоэлектричес­кой активности мозга и, соответственно, уточнения показаний для терапии антиэпилептическими препаратами.

При анализе течения расстройства необходимо учи­тывать признаки увеличения или уменьшения выраженности

различных симптомов аутистического симптомокомплекса в период соматических и инфекционных заболеваний (явлений соматопсихического параллелизма или соматопсихического балансирования), что дает дополнительные основания для ква­лификации нарушения в рамках резидуально-органического или эндогенно-процессуального заболевания.

Относительное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты экспериментально-психологичес­кого исследования в силу малой специфичности выявляемого патопсихологического симптомокомплекса для задач разграни­чения различных клинико-нозологических форм РАС и сущест­венным влиянием коммуникативных барьеров.

В свою очередь важнейшую информацию для диффе­ренциации дают сведения о динамике аутистических нару­шений и терапевтическом ответе на применение различных лечебно-коррекционных воздействий.

Таким образом, надежность дифференциальной диа­гностики РАС в детском возрасте повышается при использова­нии комплекса диагностических мер и детализированном учете анамнестических и катамнестических сведений.

ТИПЫ семейного воспитания

И ОСОБЕННОСТИ ДИСГАРМОНИЧНЫХ

ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ

ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ ЛИЦ

БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Чупрова О.В.

ФГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары, Чувашская Республика

Проблема детско-родительских отношений рассмат­риваются М.М. Бахтиным, М Бубером, С.Л. Франком, С.Л. Рубенштейном в контексте диалогического подхода к межлич­ностным отношениям. В дальнейшем эти вопросы развиваются в психологии в особенности исследований неправильного типа семейного воспитания В.А. Петровским, В.И. Слободчиковым, Е.О. Смирновой; А.С. Спиваковская, 1998, 2000; С.А. Беличева, 2003; А.В. Худяков, 2003; А.С. Макаренко, 2005; ОБ. Конева, 2009), к проблеме нездоровья детей и их зависимости от эмо­циональной обстановке в семье и влияния различных факторов на формирование алкогольных проблем в условиях семьи (Ф.Л. Кутарев, 2008) и приобретает особую актуальность, т.к. нару­шения структуры семьи и ее функции, асоциальное поведение родителей, их конфликтность, жестокость по отношению к де­тям, негативные методы и стили воспитания и связанная с этим педагогическая и социальная запущенность, обстановка безна­дзорности способствуют формированию аддиктивной личнос­ти ребенка (Ф.Л. Кутарев, 2008), и развитию дисгармоничных детско-родительских отношений.

Интерес к данному теме связан с тем, что алкоголизм в России затронул процесс воспитания и развития личности, так отмечается интерес к семье в целом и рассматривается как первичная микросреда развития личности ребенка и играет определяющую роль в формировании личности ребенка (В.В. Абраменкова, 2000; Л.Б. Шнейдер, 2000; В.Н. Дружинин, 2000; Эйдемиллер, 2001; О.А. Карабанова, 2001; К.С. Лисецкий, 2003; С.А. Кулаков, 2007), а так же, что исследователями отмечается рост количества семей, в которых отец или (и) мать злоупотреб­ляют алкоголем, вследствие этого рост отчужденности детей в таких семьях (Н.Н. Посысоев, Е.Н. Юрасова, И.И. Мамайчук, О.Б. Конева, 2009). Ведь менно в семьях, с родителями, зло­употребляющими алкоголем чаще отмечается нарушение гар­моничной системы семейных отношений (Ц.П. Короленко, ТА. Донских, 1998), т.к. алкогольная зависимость является психи­ческим заболеванием, которое затрагивает не только личность

самого больного, но и сказывается на формировании личности детей (С.Н. Романов, Е.Л. Николаев, 2010).

Ведь, детско-родительские отношения (ДРО) - это взаи­мосвязь и взаимозависимость родителя и ребенка. Оно включа­ет в себя субъективно - оценочное, сознательно - избирательное представление родителей и ребенка друг о друге, которое опре­деляет особенности их восприятия, способы общения, характер приемов воздействия друг на друга.

Цель исследования - изучение особенностей семей­ного воспитания и системы дисфункциональных отношений в семьях больных алкогольной зависимостью.

Исследование проводилось на клинической базе Рес­публиканского наркологического диспансера. В состав первой группы обследованных вошли пациенты стационара Реабили­тационного центра, имеющие детей, численность группы со­ставила 132 человека, во вторую участники групп поддержки родственников пациентов, так же в количестве 132 человека. Нозологическая диагностика алкогольной зависимости осу­ществлялось по международным критериям МКБ-10.

В исследовании был использован опросник для ро­дителей «АСВ - анализ семейных взаимоотношений» (Эйде-миллер Э.Г., Юстицкис), с помощью которого мы исследовали особенности воспитания собственных детей, в данных группах обследованных, что отражает как поведенческие и эмоциональ­ные стратегии они реализуют, а также различные отклонения в типах семейного воспитания и причин данных нарушений, и получили следующие результаты.

Так, в группе зависимых мы выявили: высокий уровень по шкале гиперпротекция, родители крайне много уделяют ре­бенку сил, времени, времени, внимания, когда воспитание стало центральным делом в жизни родителей, основным, чему посвя­щена жизнь у 34 человек (44,88%). Отмечается повышенная мо­ральная ответственность, требовательность к ребенку, которая не соответствуют его возможностям у 30 человек (39,6%). Вос­питательная неуверенность родителей у 27 человек (35,64%), обуславливаемое нарушение в воспитании: потворствующая гиперпротекция либо пониженный уровень требований. Так же у 27 человек (35,64%) - чрезмерность санкций к своему ре­бенку, что характеризуется наличием строгих наказаний и чрезмерной реакцией даже на незначительные нарушения. У 25 человек (33%) - родители уделяют своему ребенку крайне мало времени, внимания, до него «руки не доходят», «не до него», не­развитости родительских чувств у 22 человек (29,04%) (гипоп-ротекция, эмоциональное отвержение, «повышенная моральная ответственность», жестокое обращение). Внесение конфликта между супругами в сферу воспитания отмечается у 22 человек (29,04%), что обусловливаемые нарушения воспитания, проти­воречивый стиль воспитания между родителями, выражение недовольства методами воспитания другого супруга.

Однако, в группе созависимых выявлены высокий уро­вень - у 30 человек (39,6%) по шкале «потворствование» - стрем­ление родителей дать больше свободы и самостоятельности своему ребенку, минимальность запретов, воспитательная не­уверенность родителей, потворствующая гиперпротекция либо пониженный уровень требований, так же отмечается внесение конфликта между супругами в сферу воспитания, а так же вне­сение конфликта, отмечается у 29 человек (38,28%), что обус­ловливаемые нарушения воспитания, противоречивый стиль воспитания между родителями, выражение недовольства мето­дами воспитания другого супруга. По шкале гиперпротекция - у родители уделяют своему ребенку крайне много вил, внима­ния. Родитель идет «на поводу» у ребенка (27 человек - 35,64%), и склонны обходиться без наказаний или применяют их редко. А у 25 человек (33%) - родители уделяют своему ребенку край­не много сил, времени, внимания, когда его воспитание стало центральным делом в жизни родителей, основным, чему посвя­щена жизнь, а так же недостаточность обязанностей у ребенка, имеет минимальное количество обязанностей в семье. А так же

предпочтение в ребенке детских качеств, характеризующееся стремлением игнорировать повзросление детей, стимулировать у них детские качества (детскую импульсивность, непосредс­твенность, игривость) (23 человек - 30,36%).

Таким образом, полученные результаты, свидетельс­твуют об определенных различиях в семьях больных алкоголь­ной зависимостью, как пациенты, так и их близкие выбирают не благоприятные типы воспитания собственных детей. Ком­плексное использование средств и методов психологической коррекции при работе с обеими группами, при реабилитации пациентов поможет способствовать значительному улучшению дисгармоничных взаимоотношений и коррекции типов воспи­тания своих детей в данных семьях, которые затрагивает всех членов семьи больного алкогольной зависимостью.