Суицидальное поведение как одна из причин госпитализации в психиатрический стационар

Рутковская Н.С., Абриталин Е.Ю.*

Санкт-Петербургское государственное бюджетное

учреждение здравоохранения психиатрическая больница № 1

им. П.П. Кащенко,

*Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова,

клиника психиатрии, Санкт-Петербург

Суицидальная попытка или суицидальные высказы­вания пациента для врача-психиатра являются, как прави­ло, показаниями для экстренной госпитализации больного в психиатрический стационар, т.к. больной признается в таком состоянии опасным для себя, а в ряде случаев и для окружа­ющих (возможность «расширенного суицида»). Между тем, некоторые специалисты (Амбрумова А.Г. с соавт., 1983; Попик И.Г., 2004) признают, что значительная часть суицидентов - люди психически здоровые, или, как минимум, их психопа­тологические расстройства не выходят за рамки пограничных состояний (специфических «суицидальных реакций»). Однако, не все авторы придерживаются мнения о возможности совер­шения суицида психически здоровыми лицами. Так, например, Ю.И. Полищук (1993) считает, что у суицидентов, отнесенных числу психически здоровых, имеют место патологические фор-

мы дезадаптации личности в виде предболезненных состояний, которые на высоте дезадаптации в течение короткого времени переходят на клинический уровень. В ряде случаев реализации суицидного поведения способствует употребление алкоголя. Так, около 20 % суицидальных попыток совершается больными алкоголизмом (Тихоненко В.А., 1981), а более чем в 60% случаев суицидальные действия совершаются в состоянии алкогольно­го опьянения (Нечипоренко В.В., Шамрей В.К., 2007). В связи с тенденцией к увеличению числа суицидов в последние годы представляет интерес практическое изучение современного со­стояния данной проблемы.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей психического здоровья лиц, проходившихлечение в стационаре психиатрического профиля в связи с суицидаль­ными попытками и тенденциями. Материалом исследования являлась анализ медицинской документации (архивные исто­рии болезни и журналы поступлений) психиатрического стаци­онара СПб ГБУЗ ПБ № 1 им. П.П.Кащенко за последние 5 лет (2007 - 2011 гг.). Основным методом исследования являлся кли-нико-архивный, с помощью которого изучались особенности психического состояния пациентов с различными психопато­логическими расстройствами с наличием перед поступлением суицидальной попытки или суицидальных тенденций.

Результаты и их обсуждение. Общее число посту­пивших в стационар суицидентов за вышеуказанный период

• 476 человек. По полученным данным, наиболее частым рас­стройством у данной категории пациентов, являлась депрессия

• 26,7 %, что еще раз подтверждает важность своевременного выявления суицидальных тенденций у больных с депрессив­ными расстройствами. На втором месте в количественном от­ношении - больные, страдающие органическим заболеванием головного мозга - 23,3 %. У данной категории пациентов суици-дальность была обусловлена преимущественно депрессивными, тревожно-депрессивными и астено-депрессивными состояния­ми, а также эксплозивностью и дисфорическими проявлениями в рамках психоорганического синдрома. Реже в данной группе встречались пациенты, совершившие суицидальные попытки по бредовым мотивам. Больные шизофренией занимают 3 мес­то среди суицидентов - 16,6 %. Суицидальные попытки и тен­денции отмечались у данной категории больных как в остром психотическом состоянии, так и в рамках постшизофреничес­ких депрессивных расстройств. Имели место также суицидаль­ные попытки на фоне конфликтов с родственниками, легкость возникновения которых обусловлена псевдопсихопатической перестройкой личности больных.

Больные алкоголизмом составили 11,6 % суициден­тов. В данной группе суицидальные попытки имели место на фоне выраженной абстиненции, алкогольной депрессии или металкогольного психоза, либо в алкогольном (в том числе па­тологическом) опьянении. Алкогольное опьянение как фактор, способствующий и предшествующий суициду, в ряде случаев имело место и у пациентов других групп. Нужно отметить, что в медицинской документации алкогольное опьянение у суи-цидента не всегда фиксируется, особенно при переводе его из стационара соматического профиля, и нередко факт опьянения выясняется только при беседе с больным или его родственни­ками. Пациенты с различными формами острых реакций на стресс и нарушения адаптации составили 10,1 % суициден­тов. В некоторых случаях пациенты этой группы совершали суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, которое способствовало снижению самоконтроля. Больные с острыми реакциями на стресс и нарушениями адаптации обыч­но госпитализировались в психиатрический стационар впер­вые в жизни, хотя при этом суицидальная попытка могла быть и повторной. Это объясняется общепринятой тактикой среди психиатров-консультантов и врачей скорой помощи, которые при первой суицидальной попытке у данной категории боль­ных стараются избежать госпитализации, чтобы не стигмати-

зировать пациента, особенно если суицидная попытка была совершена в состоянии алкогольного опьянения и имела черты демонстративно-шантажной.

Больные наркоманией составили 7,1 % общего коли­чества суицидентов. Эти пациенты совершали как демонстра­тивно-шантажные, так и истинные суицидальные попытки. Пациенты с различными личностными расстройствами соста­вили 3,2 % суицидентов. Среди них были больные, страдающие истероидной психопатией с преимущественно демонстративно-шантажными суицидальными тенденциями, а также больные, у которых суицидальные попытки были импульсивными и наблюдались в фазе декомпенсации возбудимого и смешанного расстройств личности. При других психических заболеваниях суицидальные тенденции и попытки отмечались в единичных случаях- 1,4%.

Таким образом, изучение медицинской документации психиатрического стационара за период 2007 - 2011 гг. позво­ляет отметить некоторые аспекты, отражающие особенности психического здоровья лиц, совершивших суицидные попытки и имеющих суицидальные тенденции:

1. Лица, которые по систематизации А.Г. Амбрумо- вой (1983) могут быть отнесены к категории условно здоровых (группа пациентов с реактивными состояниями), составляют порядка 10 % от общего количества госпитализированных суицидентов.

131. Часть суицидных попыток совершается пациентами в состоянии алкогольного опьянения, но вклад алкоголя в реа­лизацию суицидного поведения требует дальнейшего изучения, т.к. факт алкогольного опьянения не всегда точно отражается в медицинской документации.

132. Основной вклад в развитие суицидального поведе­ния у пациентов вносят следующие психические расстройства: депрессивные состояния, органические заболевания головного мозга различного генеза, шизофрения и алкоголизм.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЦВЕТОТЕРАПИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПОСТСТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

Смекалкина Л.В., Шевцов С.А., Мельников А.И.

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. ИМ. Сеченова, Москва

Введение. У пациентов, находящихся длительно на стационарном лечении в связи с травмой, обычно нарушается эмоциональная сфера, отсутствует адекватная оценка произо­шедших событий, снижаются коммуникативные качества. Поэтому в применении различных методов психокоррекции и психотерапии нуждается практически весь контингент с трав­матической болезнью. Поскольку традиционно назначаемые психотропные синтетические средства способны при долгом приеме вызывать побочные нежелательные эффекты, в насто­ящее время ведется активный поиск новых методов коррекции психического статуса пострадавших в восстановительном пе­риоде после травмы

Цель исследования: увеличение эффективности реаби­литационных мероприятий пациентам с последствиями травм и сочетанными признаками психической дезадаптации путем оп­тимизации восстановительной программы за счет новых психо и физиокоррекционных методик.

Материалы и методы. Полученные к настоящему вре­мени экспериментальные и клинические данные создали пред­посылки к включению в программу реабилитации больных в восстановительном периоде травматической болезни такого современного метода, как цветоимпульсная терапия (ЦИТ). Для объективизации эффективности воздействия ЦИТ авто-

н	< СП
rf	<
>■ н	и
Н	^
и	<
ч	О
л	1-4
в	(N1
«	О
■<	(N
§	Рч
—	И
m	й=1
т	н
Рч Н	W о
«
Рч	н->
Н
■<
в
X
в
и
в

165

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и В о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" й 8 3

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

6 ч ^ ^у £ <

й-, m £

mq<;

Ы6&

H в < Sum

m В к

н в	•< С"1
rf	<
>■ H	и
H	^
и	<г
4	о
л	1-4
в	(N1
н	о
■<	(N1
§	й=1 Рч
-с	И
m	й=1
ГО	н
Рн н	W о
«
Рн	П")
н
<:
=
*
=
и
В

166

н н

ни

о

н и « о

и н в" В Е _ Е и В о н

«S* SHS

go's >■ <: В

э°в

им и; «и о

й S 3

ИЯО

5 2 Рн оВв

К Щ нР

к ^ U

osg

g S1

К М и

6 ч ^

IP й=| " р

<;sm

"HP

Sow

m В к

рами проведены сравнительные исследования по комплексу клинических, психологических и нейрофизиологических па­раметров. С этой целью изучены показатели теста самооценки тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы САН: самочувствие, активность, настроение);ЭКГ до и после лечения.

Были обследованы 60 военнослужащих, мужского пола, получивших различные травмы опорно-двигательной системы в результате дорожно-транспортных происшествий за 1-2 ме­сяца до поступления в госпиталь. Средний возраст пациентов составил 29,2 лет.

У всех пациентов при первичном обследовании име­ли место признаками психической дезадаптации различной степени выраженности, у 79% пациентов доминировали асте-но-невротические проявления, у 34,6% - тревожно-депрессив­ные, 48,75% имели ярко выраженные признаки вегетативной дисфункции. Все испытуемые были разделены на 3 группы, сопоставимые по основным параметрам: основные (1 и 2) и контрольную, по 20 человек в каждой. Пациентам 1 основной группы дополнительно к базовому курсу медикаментозной те­рапии, традиционно назначаемой в восстановительном периоде травматической болезни (общеукрепляющие препараты, ноот-ропы, нейропротекторные и сосудорегулирующие, седативные и общетонизирующие препараты преимущественно раститель­ного происхождения по показаниям, а также ЛФК, массаж), применяли новые методы краткосрочной психокоррекции: ней-ролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз в интеграции с имаготерапией и восточными медитативными техниками. Пациентам 2-ой группы дополнительно к базис­ному лечению проводилось курсовое лечение ЦИТ аппаратом Mellon (Россия, Медтехпрокор). В каждом конкретном случае учитывали, синдромологическую картину дезадаптации, на­личие или отсутствие противопоказаний. ЦИТ применяли дан­ному контингенту впервые, после получения устного согласия пациентов. Сеансы ЦИТ проводили индивидуально, по 10 мин, курсовом 15 ежедневных процедур. 3-я группа- контрольная, получала только традиционное лечение.

Результаты и их обсуждение. При повторном обсле­довании пациентов 1-й группы (с применением интегративной психотерапии) отмечалась редукция основных клинических проявлений, однако болевые синдромы и другие проявления психической дезадаптации оставались достаточно выраженны­ми. Отмечалось достоверное уменьшение параметров, опреде­ляющих по шкале Гамильтона уровень тревожности, причем положительный терапевтический эффект наступал после 7-го дня лечения, и оптимально на 14-й день (в контр.группе- с 21-го дня).

Анализ динамики основных жалоб пациентов 2-й груп­пы (с применением ЦИТ) выявил статистически достоверное снижение, более чем в 2,8 раза симптомов астенического круга. Уменьшение болевых ощущений, вегетативной симптоматики, отличалось от соответственных проявлений в других группах (р< 0,05). Эти данные коррелировали с выраженной положи­тельной динамикой основных психофизиологических показате­лей у пациентов 2-й гр. по сравнению с данными, полученными в других группах. Степень ситуационной тревожности (СТ) по Спилбергеру-Ханину в 1-й и 2-й гр. после комплексной терапии уменьшилась (р <0,05): у 28,8% и 36,0% пациентов соответс­твенно. В 3-й гр.: у 12,0% раненых с высокой СТ наблюдалось уменьшение цифр до умеренных. Восстановление всех харак­теристик САН до нормальных значений отмечалось у 45,6% и 52,3% (р<0,05) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно и у 36,0% (р<0,05) - в 3-й группе. Таким образом, полученные при повторном обследовании, результаты свидетельствуют о нали­чии достоверных изменений в системе оценок и отношений лич­ности пациентов всего обследованного контингента, причем во 2-й группе эти изменения были значительнее. Изучение дина­мики основных физиологических показателей свидетельствует о тенденции к улучшению функционального состояния сердеч-

но- сосудистой системы у наблюдаемых больных основных гр. При этом проведенное лечение с расширением базовой реаби­литационной программы за счет ЦИТ и психотерапии досто­верно нормализует основные показатели (АДс, АДд, ЧД), тогда как 3-й гр. статистически достоверных изменений выявлено не было. У пациентов основных групп отмечалось также досто­верное улучшение показателей качества жизни (энергичность, качество сна, эмоциональные реакции, физическая активность), что подтверждает ранее высказанное положение о доминиру­ющей роли психологических расстройств над соматическими в формировании сложного комплекса последствий травмы. Таким образом, наиболее эффективным (54,2%) оказался ком­плекс мероприятий с включением в общепринятый базисный курс лечения ЦИТ, при котором по всей видимости создается новое устойчивое состояние ЦНС, что обеспечивает наиболее благоприятные условия для саморегуляции психогенных рас­стройств, нормализации состояния психики и повышения ее адаптационных возможностей, улучшения нейродинамичес-ких процессов, снижения уровня невротизации. Результаты исследования позволяет считать целесообразным включение ЦИТ в программу реабилитационных мероприятий данного контингента.

ОКАЗАНИЕ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОИ

И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

РАБОТАЮЩИМ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

УСЛОВИЯХ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В.

ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека»

Федерального медико-биологического агентства,

Санкт-Петербург

Продолжающаяся тенденция ухудшения психического здоровья работающих и населения требует принятия срочных мер, отвечающих современным требованиям. На необходи­мость решения проблемы указывают исследования отечествен­ных авторов (Александровский, Ю.А., 1976, 2004, 2007, 2011; Дмитриева Т.Б., 2009; Карвасарский БД., 1986-2005, 2009, 2011; Краснов В.Н., 2009-2010; Курпатов В.И., 2005, 2009, 2011; Незна-нов Н.Г., 1993, 2009, 2010, 2011; Семке В.Я., 2007, 2009; Тиганов А.С 2009, Яхин К.К., 2006, 2011 и др.). Невротические состоя­ния и депрессии приводят к снижению работоспособности или временной нетрудоспособности с последующей инвалидизаци-ей, алкоголизму и наркоманиям, суицидам, а также возможным аварийным ситуациям на потенциально опасных предприятиях и т.д. Исторически сложившаяся система наблюдения за состо­янием здоровья работающих в экстремальных условиях не от­вечает современным требованиям, не позволяет своевременно выявлять психические и психосоматические расстройства и осуществлять лечебно-профилактические и лечебно-реабили­тационные мероприятия. При планировании и финансирова­нии научно-практических исследований основное внимание до настоящего времени уделяется соматической сфере, состоянию нервно-психической сферы у лиц, работающих в экстремаль­ных условиях с особо опасными токсичными химическими ве­ществами (ООТХВ), где ЦНС первой реагирует на вредность, внимания уделяется недостаточно.

Цель исследования - показать роль и место психи­атрии и психопрофилактики в развитии специализированной медицинской помощи лицам, работающим в экстремальных условиях.

Материал и методы исследования. Проведено сплош­ное комплексное обследования работающих с ООТХВ: компо­нентами ракетных топлив (КРТ) и отравляющими веществами

(OB). Проведен анализ распространенности пограничных пси­хических расстройств (ППР) в зависимости от пола, стажа кон­такта, условий труда (группы вредности). Группой сравнения было население, проживающее на прилегающих к объектам территориях. Были использованы клинико-психопатологичес-кий, экспериментально-психологический, психофизиологичес­кий и математико-статистический методы, включая методику объединенного риска (Robins L.N., 1978, 1986).

Результаты и их обсуждение. Установлена высокая распространенность ППР и ПСР, обусловленных химическим фактором и высоким нервно-психическим напряжением (НПН) при сравнении основной группы с группой сравнения (р<0,001). В этиопатогенезе заболеваний выделено несколько этапов: со­стояние первичной психосоматической дезадаптации, состо­яние вторичных клинических проявлений ППР в результате воздействия «малыми» концентрациями ООТХВ, и состояние вторичной психосоматической дезадаптации - химической пси­хосоматической болезни.

Распространенность ППР у мужчин и женщин, отне­сенных к различным группам по условиям труда, имела выра­женные различия. У мужчин и женщин, отнесенных к I группе с наиболее вредными условиями труда, ППР встречались чаще в сравнении с 3 группой, где условия труда были наименее вредными (р<0,001). Тяжесть клинических проявлений (невро-зоподобные и психоорганические расстройства) также была выраженнее у мужчин и женщин I группы. С уменьшением вредности ППР у мужчин встречались реже в 1,5 раза во II груп­пе и в 2,6 раза в III группе (р<0,001). У женщин аналогичные по­казатели уменьшились в 3,0 раза (р<0,001). Распространенность ППР как среди мужчин, так и среди женщин в зависимости от стажа работы (1-4, 5-9, свыше 10 лет) также характеризовались выраженным ростом (р<0,001) с увеличением стажа.

В начале контакта с ООТХВ клинические проявления носили в основном функциональный характер, в последующем формировалась отчетливая клиническая картина с неврозопо-добными и психоорганическими расстройствами различной сте­пени выраженности. Психоорганический синдром проявлялся изменениями личности, снижением интеллектуально-мнести-ческих функций, депрессивными переживаниями, суицидными мыслями, эксплозивными реакциями, патологией диэнцефаль-ной области, сопровождающейся вегетативными кризами.

Результаты клинико-психопатологического исследо­вания подтверждены экспериментально-психологическим и психофизиологическим методами оценки здоровья персонала, работающего с КРТ и ОВ.

Выводы. Полученные результаты указывают на не­обходимость совершенствования психиатрической помощи и психопрофилактики на предприятиях с особо опасными усло­виями труда, формирование регистров психического здоровья и мониторинга. Комплексное обследование необходимо для ранней диагностики профинтоксикаций, формирования систе­мы психогигиены, определения наиболее оптимальных путей психопрофилактики и психотерапии ППР и других лечебно-восстановительных мероприятий с целью сохранения здоровья работающих с ООТХВ. Сложность диагностики объясняется однотипностью патологических реакций организма на воздейс­твие различными ООТХВ и другими факторами.

Для решения проблемы, учитывая нарастающую ос­троту негативной ситуации с психическим здоровьем людей, важно определить приоритеты организации научных исследо­ваний в интересах современной медицинской практики. Для этого необходимо:

- пересмотреть существующие и разработать новые, с учетом современных требований, нормативно-методические материалы по обоснованию психиатрического освидетельс­твования людей при входном контроле при приеме на работу и профосмотрах работающих на предприятиях потенциальной опасности;

• выделить приоритеты, для достижения реальных ре­зультатов по сохранению психического здоровья людей;

• разработать диагностические критерии отличия пограничных психических расстройств от начальных стадий развития психозов (эндогенных психических заболеваний) у лиц, работающих на предприятиях повышенной техногенной опасности;

• обосновать перечень методов клинического, психо­физиологического, психологического, клинико-лабораторного и инструментального обследования лиц, работающих на пред­приятиях потенциальной опасности, для обоснования диагноза психического расстройства;

• сформировать межведомственную комплексную программу по объективной оценке ситуации с психическим здоровьем (данные официальной отчетности недостоверны), профилактике ППР и укреплению психического здоровья с учетом сложившейся ситуации.

Подробные результаты комплексного исследования со­стояния психического здоровья работающих на предприятиях потенциальной техногенной опасности и населения будут пред­ставлены в докладе.