Клинико-психологические особенности детей и подростков с хроническими тиками

Чутко Л.С., Айтбеков К.А., Быкова Ю.Л., Сурушкина СЮ.

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург

Актуальность проблемы изучения тикозных гипер-кинезов определяется высокой распространенностью данной патологии. Этиопатогенез тиков носит гетерогенный характер. В возникновении и развитии этого заболевания играют роль ге­нетические и психологические факторы, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде (Jan-kovic J. ,2001; Kurlan R.,2010). Социальная значимость тиков определяется не только собственно гиперкинезами, но и ко-морбидными когнитивными и поведенческими нарушениями: синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), тревожными расстройствами, обсесивно-компульсивными рас­стройствами (Зыков В.П. ,2002;Cavanna А.Е., и соавт.,2009).

Целью данного исследования является изучение кли-нико-психофизиологических характеристик детей и подростков с различными тиками.

Материалы и методы исследования. Исследуемая группа включала 162 пациента с тиками в возрасте 10-15 лет. В соответствии с критериями МКБ-10 исследуемые была разделе­на на две группы:

Первая группа - 80 человек - пациенты с хроническими тиками.

Вторая группа - 82 человека - пациенты с преходящими тиками

Также существовала контрольная группа — практичес­ки здоровые дети и подростки 10 -15 лет — 40 человек.

Диагностическое обследование включало в себя кли­ническую оценку проявлений тиков, неврологическое обследо­вание, психологическое исследование. Средняя частота тиков вычислялась по пятибалльной шкале частоты тиков из Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS). Оценка степени выраженности клинических проявлений СДВГ проводилась с использованием шкалы SNAP-IV (17).

Уровень внимания оценивался с помощью психофизио­логического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), ос­нованного на предъявлении зрительных стимулов.

Уровень тревожности оценивался с помощью опросни­ка тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Кага­ном, на базе шкал Teylor J.A. и Sarason J.G.

Результаты исследования. Средний возраст появ­ления тиков в исследуемой группе составил 6,8±2,5. Средний возраст появления преходящих тиков составил 7,3±2,4, средний возраст появления хронических тиков составил 5,2±1,9. Таким

4Н>3 янк н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

Й=|

gag &

в х

в и

в

211

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

4нл pqhM н и < <-J <: S2

Й ^ s^

2 о ^ Ё « -

Гч ^U ^

И н ■—

ь=1

н *

н и

в

212

н н 1-1

о

н и « о

и

Н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

им В" «и о

S'B" й s з

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H в < Sum m В h

образом, средний возраст появления хронических тиков досто­верно меньше (р<0,05) возраста появления преходящих тиков.

Наиболее частыми тикозными гиперкинезами в на­блюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось сразу же несколько ти­ков. Глазодвигательные тики отмечались только у пациентов с хронической формой заболевания. Вокальные тики (хмыканье, свист, выкрикивание звуков) преходящего характера отмеча­лись в 6 случаях (7,3%); хронического характера - в 18 случаях (22,5%). Таким образом, вокальные тики достоверно чаще от­мечались при хронических тиках по сравнению с преходящими тиками (р<0,01). Копролалические вокализации в наблюдаемой группе не отмечались.

Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS) в группе детей с преходящими тиками составила 3,1±0,3 баллав, в группе детей с хронически­ми тиками данный показатель составил 4,4±0,5 баллов. Таким образом, хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой по сравнению с преходящими (р<0,05).

Проявления СДВГ у детей с преходящими тиками СДВГ регистрировалось в 22 случаях (26,9%), у детей с хроническими тиками - в 50 случаях (62,5%) Таким образом, по сравнению с группой детей, страдающих преходящими тиками, СДВГ до­стоверно чаще (р<0,05) встречается у детей с хроническими тиками. Все показатели шкалы SNAP—IV (особенно импуль­сивность) при хронических тиках достоверно выше, чем при преходящих тиках.

Уровень тревожности у детей с преходящими тиками составлял в среднем 25,6±6,2 балла (при норме 4-16). В группе детей с хроническими тиками средний уровень тревожности составил 18,2±3,2 балла. В контрольной группе средний уро­вень тревожности составил 10,3±2,1 балла. Таким образом, наибольшей тревожностью отличаются дети с преходящими тиками (р<0,05).

Результаты психофизиологического исследования (TOVA) показали, что дети с хроническими тиками и, особенно с синдромом Туретта, по сравнению с детьми с преходящими тиками характеризуются достоверно более выраженной им­пульсивностью и невнимательностью.

Обсуждение полученных результатов. Полученные результаты позволяют предположить, что у детей с преходящи­ми тиками ведущую роль в клинической манифестации игра­ют психогенные факторы и повышенная тревожность. Дети с хроническими тиками характеризуются более выраженными нарушениями контроля психической деятельности (executive dysfunction), обусловленными более выраженной мозговой дисфункцией преимущественно резидуально-органического генеза. В таких случаях в патологическом процессе ведущую роль играют незрелость структур головного мозга, нарушения корково-подкорковых взаимоотношений.

Наличие клинико-психофизиологических отличий, выявляемых при диагностике различных форм заболевания, диктует необходимость максимальной индивидуализации на­значаемой терапии.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ

С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В УСЛОВИЯХ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ

Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р.

В настоящее время практически отсутствует диффе­ренциация образовательного и медико-психологического под­хода к детям с пограничными психическими расстройствами.

При этом постановка на диспансерный психиатрический учет таких детей не всегда целесообразна из-за возможных последс­твий «стигмы» психиатрического патроната и значительного усугубления личностных психологических проблем. Особую значимость эта проблема приобретает, когда изучаемый кон­тингент - детское население с нарушенным психическим разви­тием, которое находится внутри системы образования.

С нашей точки зрения России необходима оптимиза­ция лечебно-профилактической и реабилитационной работы детских психиатров совместно с семейными врачами, врача­ми и психологами дошкольных детских учреждений и школ, средних и высших учебных заведений, педагогами, юристами, инспекциями и комиссиями по делам несовершеннолетних сис­темы МВД. Без использования адекватных профилактических государственных мер, учитывающих интересы семьи и лич­ности ребенка, вся перечисленная система учреждений и вся их лечебная и педагогическая деятельность могут оказаться не эффективными

Традиционным для отечественной практики является следующий порядок профилактических осмотров детей. Вра­чи детских кабинетов психоневрологических диспансеров или районных поликлиник принимают участие в диспансеризации детей 6-7 лет, поступающих в школу. Как правило, детский психиатр осматривает детей выборочно по направлению пе­диатров при обязательном согласии законных представителей. Профилактические осмотры детей и подростков в школах с соблюдением тех же условий проводятся совместно со школь­ным врачом. В случаях невозможности коррекции имеющихся расстройств поведения педагогическими средствами врач дает необходимые рекомендации.

В рамках многоосевой диагностики следует оценивать нарушения функционирования, возникающие вследствие пог­раничного психического расстройства и устанавливать степень отклонения психического развития. Крайне затрудняет такую оценку специалистов проблема соотнесения клинической психиатрической диагностики и ее понятийного аппарата с психолого-педагогической оценкой и ее диагностическим ап­паратом. Это важно потому, что специалисты, работающие в образовательной и социально-профилактической среде, имеют дело с теми же проблемами и теми же детьми, которые в дру­гой ситуации и другом социальном запросе становятся объек­том социально-психиатрической диагностики. В связи с этим значимыми становятся не только клинико-диагностические по­казатели психического здоровья, но и социальные и психологи­ческие отношения, параметры социального функционирования и связанные с ними социотерапевтические и реабилитационные рекомендации.

Медико-социальное сопровождение детей с погранич­ными психическими расстройствами (ППР) в условиях образо­вательной среды должно осуществляться в двух направлениях: многоосевой диагностике дифференцированных форм ППР и комплексной полипрофессиональной коррекционно-реабили-тационной работе.

Многоосевое диагностическое обследование детей, ис­пользующее данные смежных специалистов (междисциплинар­ный подход) позволяет: во-первых - расширить возможности детского психиатра в качественной оценке психопатологичес­кой картины психического расстройства: выделение симптомов и синдромов нарушения психологического развития; выделе­ние ведущих психопатологических симптомов и синдромов; динамики психопатологических симптомов и синдромов. Во-вторых, оценить уровень возрастного психического разви­тия ребенка: сформированность психических процессов, эмо­ционально-волевой сферы и личности ребенка относительно возрастных нормативов. В-третьих, иметь структурно-функ­циональную оценку созревания высших корковых функций; характеристику индивидуально-типологических особенностей и компенсаторных образований личности ребенка; анализ со-

циальной ситуации развития ребенка; оценку динамики воз­растного психического развития ребенка. В-четвертых, иметь качественный нейропсихологический анализ целостной карти­ны отклоняющего онтогенеза: функциональную локализацию основных проявлений; соотношение симптомов повреждения, признаков нарушения темпа развития и функционально-дина­мических сдвигов; соотношение дефицитарности базальных и интеллектуальных функций; степень выраженности дефекта и вовлеченность числа психических функций; характер внутри- и межсистемных отношений в процессе системогенеза.

С учетом проведенного системного анализа погранич­ных психических расстройств разработаны требования к ме­дико-социальной помощи детям младшего школьного возраста в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.

1. Первичная квалификация психического расстройс­ тва пограничного уровня в соответствии с разработанной типо­ логией, осуществляемая детским психиатром.

2. Включение врача-психиатра в консультативно- диагностический и коррекционно-реабилитационный про­ цесс в течение периода пребывания детей в образовательном учреждении.

158. Психопатологический анализ структуры погранич­ного психического расстройства с привлечением результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследова­ний, ориентированный на выделение дифференцированных вариантов (подтипов) расстройств.

159. Модульный принцип дифференцированных социо-терапевтических программ с учетом выделенных типов ППР. Модули соответствуют ведущему типу ППР, определяют век­тор медико-социальной помощи: формирующий - для дизонто-генетического (ретардированного) типа ППР, коррекционный - для ППР по типу церебральной альтерации, психотерапев­тический - для депривационного типа ППР. В каждом модуле выделяются специфические объекты ("мишени") коррекцион-но-реабилитационной работы и социо-терапевтического воз­действия; определяется план системного междисциплинарного взаимодействия психиатра и специалистов образовательного учреждения.

160. Ориентация модели на оптимальную интеграцию де­тей в нормативную образовательную среду.