Патогенетические аспекты динамики агорафобии с паническим расстройством

Стаценко О.А., Иванова Т.И.

ГОУВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск

Агорафобия с паническим расстройством (АПР) давно привлекает пристальное внимание отечественных и зарубежных исследователей, что обусловлено высокой распространенностью АПР среди населения, резистен­тностью к терапии, склонностью к рецидивированию и социальной дезадаптацией, высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами. В этой связи является актуальным изучение патогенных и саногенных влияний на динамику заболевания.

Целью исследования являлось выявление факторов, оказывающих позитивное и негативное влияние на течение аго­рафобии с паническим расстройством.

Материал и методы. В исследуемую выборку вошли пациенты, проходившие лечение в отделении пограничных рас­стройств в БУЗ 00 КПБ им. Н.Н. Солодникова в период с 2005 по 2009 годы. Критерием включения в исследовательскую груп­пу являлось наличие агорафобии с паническим расстройством, диагностированное в соответствии с критериями МКБ-10. В ходе клинико-психопатологического исследования был обсле­дован 101 пациент с манифестацией агорафобии с паническим расстройством в возрасте от 18 до 60 лет. Исследуемая выборка включала 90 женщин и 11 мужчин, средний возраст которых составил 39,2±10,5 и 40,6±11,24 года соответственно. По нозо­логической принадлежности больные с тревожно-фобическим расстройством (ТФР) распределились следующим образом: с невротическими расстройствами - 34 (33,7%), шизофренией - 26 (25,7%) эндогенными аффективными расстройствами - 41 (40,6%) человек.

Для объективизации данных использовались следующие инструменты: стандартизированная карта больного, Шкала де­прессии Гамильтона (HAM-D-21, 1959), Шкала тревоги Шихана, Шкала общего клинического впечатления. Тяжесть панических атак и агорафобии оценивалась по классификации, приводимой Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок (1994). Статистический анализ прово­дился с использованием непараметрических методов статистики: критерий Манна-Уитни, хи-квадрат (STATISTICA 8.0).

Результаты. На основании оценки качества ремиссии в период не менее полугода после выписки и ретроспективной оценки течения тревожно-фобического расстройства незави­симо от его нозологической принадлежности были выделены три типа динамики агорафобии с паническим расстройством: благоприятный (1-я группа), неблагоприятный (2-я группа) и относительно благоприятный (3-я группа). Благоприятный тип течения характеризовался полными ремиссиями, в которых отсутствовала психопатологическая симптоматика или отме­чалось появление, либо заострение тревожно-мнительных черт характера (п=32; 31,68%). При неблагоприятном типе течения ремиссии либо отсутствовали, либо были неполными с сохра­нением агорафобии, панических атак, избегающего поведения, ипохондрических и аффективных расстройств той или иной сте­пени выраженности (п=50; 49,51%). Агорафобия с паническим расстройством, имеющая относительно благоприятное течение, протекала с явлениями небредовой ипохондрии и отсутствием тревожно-фобического синдрома в ремиссии (п=19; 18,81%).

Согласно цели исследования было проанализировано влияние различных показателей на течение АПР.

Исследование тендерных различий между выделенны­ми группами показало, что в группе с благоприятным течением все пациенты были женщинами (100%). Вторая группа (с небла­гоприятным течением АПР) была представлена как мужчинами (п=9; 18%), так и женщинами (п=41; 82%), также как и группа с относительно благоприятным течением, где было 17 (89,47%) женщин и двое мужчин (10,53%) (р<0,05).

Возраст, в котором манифестировали тревожно-фо-бические расстройства, охватывал период от 18 до 60 лет. Как следует из полученных данных, пик заболеваемости при всех выделенных типах течения приходился на возрастные перио­ды 21-30 и 31-40 лет. Возраст манифестации в период 21-30 лет встречался чаще при неблагоприятном, в 31-40 лет - благопри­ятном, в 51-60 лет - относительно благоприятном течении АПР.

Среди социальных факторов были изучены уровень образования и условия трудовой деятельности. Было отмече­но преобладание пациентов с высшим образованием в груп­пе пациентов с благоприятным течением АПР (п=17; 53,11%) в сравнении с неблагоприятным (п=18; 36%) и относительно благоприятным течением (п=5; 26,31%), хотя различия были статистически не достоверными. В то время как пациентов со средним образованием было достоверно больше в группе с не­благоприятным течением АПР (п=9; 18%), чем с благоприятным (п=1; 3,13%, р<0,05) и относительно благоприятным типами те­чения (п=2; 10,53%).

Анализ профессиональной деятельности показал преобладание высококвалифицированных специалистов сре­ди работающих во всех трех группах, но при межгрупповом сравнении у пациентов с благоприятно протекающей агора­фобией с паническим расстройством (1-я группа) их процент был существенно выше (п=22; 68,75%, р<0,01). В первой груп­пе отсутствовали предприниматели и руководители, которые превалировали (р<0,05) во второй группе (с неблагоприятным течением АПР) (п=6; 12%) и в третьей (с относительно благо­приятным течением) (п=3; 15,79%). Это может быть объяснено характером работы, требующей частых деловых встреч, коман­дировок и переездов, что способствовало формированию агора­фобии и избегающего поведения.

Изучение анамнеза пациентов, страдающих АПР, вы­явило у большинства больных наличие психотравмирующих ситуаций, к которым относились острые, подострые, затяжные и сочетанные психогении. У больных с острыми и подострыми психотравмами (п=8; 7,92%) в качестве стрессовых ситуаций вы­ступали потеря жилья, смерть близких родственников, развод, операции. Острые и подострые психогении предшествовали манифестации АПР. Психотравмирующие события, носившие затяжной характер, сохраняли актуальность в период заболе­вания и выражались в наличии производственных перегрузок

и конфликтов, болезни родственников, отсутствии работы, конфликтных внутрисемейных взаимоотношениях, тяжелых соматических заболеваниях (п=36; 35,65%). У части пациентов хронический психотравмирующий фон сочетался с острыми стрессами, в конечном итоге приводивших к манифестации ТФР (п=17; 16,83%). У 40 (39,60%) обследованных психогении не были выявлены. При сравнении трех групп выяснилось, что затяжные психотравмирующие события наиболее часто встре­чаются при неблагоприятном типе течения АПР (р<0,05).

Для определения роли соматогенных влияний на тече­ние агорафобии с паническим расстройством была изучена рас­пространенность соматических и неврологических расстройств среди данной категории больных . При сравнении групп выяс­нилось, что наличие церебрально-органической недостаточ­ности, подтвержденной данными неврологического осмотра и нейровизуализации, оказывало негативное влияние на динами­ку АПР (р<0,001).

Было изучено влияние поддерживающей терапии на течение АПР после выписки. Сравнительный анализ показал отсутствие достоверных различий между группами, из чего следует, что по полученным данным соблюдение режима под­держивающей терапии не оказывало влияния на течение ТФР.

При изучении способствующих неблагоприятному течению АПР факторов, была рассмотрена в том числе и дли­тельность периода от начала заболевания до обращения за спе­циализированной психиатрической помощью. Было выяснено, что несвоевременность обращения к психиатру является предик­тором неблагоприятного прогноза АПР, а обращение на ранних сроках заболевания способствовало благоприятному течению. Оказание специализированной помощи в поздние сроки способс­твуют формированию и фиксации таких устойчивых к терапии психопатологических образований, как агорафобия, избегающее поведение, тревога предвосхищения, небредовая ипохондрия.

Таким образом, в ходе исследования были выявлены саногенные факторы, к которым следует отнести: женский пол и возраст манифестации старше 30 лет; особенности личности с низким уровнем тревожности, дистимности и возбудимости в сочетании с истеро-гипертимными, педантичными чертами; благоприятная обстановка в семье; отсутствие затяжных психо­гений и церебрально-органической недостаточности, своевре­менность обращения за специализированной помощью.

Среди факторов, оказывающих отрицательное влияние на прогноз агорафобии с паническим расстройством были вы­явлены: мужской пол; молодой возраст манифестации; особен­ности личности с преобладанием аффективных черт характера (тревожность, дистимность, эмотивность, возбудимость); низкий уровень образования; неблагоприятная обстановка в семье (конф­ликты и равнодушие); затяжные психотравмирующие ситуации; характер трудовой деятельности, связанный с предприниматель­ством и руководящими должностями; церебрально-органическая недостаточность, позднее обращение к психиатру.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Усюкина М.В.

ФГБУ «ГНЦССП им В.П. Сербского Минздраесоцразеития России», Москва

Цель исследования. Выделение совокупности клини­ческих проявлений, необходимых и достаточных для их вери­фикации как аффективных при диагностике эпилепсии.

Материал и методы. Проведено клинико-психопатоло-гическое обследование 160 больных, страдающих с эпилепсией в возрасте от 18 до 65 лет.

Результаты исследования. Диагностика аффектив­ных аффективных расстройств при эпилепсии осуществлялась согласно МКБ-10. При этом в основу деления данной патологии был положен психотический-непсихотический регистр наруше­ний с выделением маниакального, депрессивного, смешанного расстройство в связи с эпилепсией (F 06. 302, F 06.322 F 06.332, F 06.362, F 06.372).

Аффективные расстройства могут быть первичными, обусловленными эпилепсией, и вторичными, связанными со средовыми, в первую очередь психогенными, влияниями. Производилось также деление аффективных расстройств на преикталъные, икталъные, интерикталъные и постикталъ-ные. В преиктальный период отмечались депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические состояния. Иктальные (пароксизмальные) аффективные расстройства представле­ны аффектом тревоги, страха или паники, реже - депрессии и мании; соответствуют всем классическим критериям па-роксизмального состояния и характеризуются внезапностью возникновения и окончания. При пароксизмально возникаю­щих депрессивных состояниях отмечается тревога, страх с немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрес-сией. Пароксизмы радости характеризовались состоянием блаженства, "кайфа, эйфоричности", удовольствия. Пости-ктальные аффективные расстройства включали депрессии, длящихся около 24 часов, тревожные расстройства, суици­дальные мысли.

Интериктальные аффективные расстройства харак­теризовались наличием широкого спектра аффективных расстройств а виде депрессивных, дисфорических и реже - ма­ниакальных состояний. Целесообразно выделить психогенные и аутохтонные интериктальные аффективные расстройства. Психогенно обусловленные аффективные состояния возникают в связи с различными психогенными факторами. Аутохтонные состояния появляются вне зависимости от внешних факторов, спонтанно, могут длиться от недели до месяца, их характерным признаком является наличие не поддающихся коррекции идей самообвинения, самоуничижения, малоценности, суицидаль­ных тенденций.

Основными проявлениями непароксизмальной депрес­сии (54%) являются тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеи самообви­нения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выра­женным астеническим синдромом; больные выглядели вялы­ми, погружены в собственные переживания, были безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе. Нередко депрессивные состояния носили психогенный характер в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания.

Дисфорические расстройства, отмечающиеся у 73% больных представлены разнообразными по патогене­зу, феноменологическому наполнению и синдромальной структуре состояниями. В основу деления дисфорических состояний был положен патогенетический принцип, предус­матривающий существование пароксизмальных и непарок-сизмальных дисфорических расстройств. Были выделены пароксизмальные дисфории (дисфорические пароксизмы) и непароксизмальные, включающие психогенные дисфории (дисфорические реакции) и аутохтонные (дисфорические со­стояния). Каждая патогенетическая группа была разделена на несколько подгрупп с учетом основного (тоскливо-зло­бного аффекта) и дополнительных аффективных радикалов и синдромальной структуры с выделением эксплозивной, фобической, депрессивно-ипохондрической разновидностей дисфории, moros-дисфории. По феноменологической со­держательности проводилось деление дисфорических рас­стройств на простые дисфории и сложные, содержащие в своей структуре помимо тоскливо-злобного аффекта другие

иОЗ

О Рн *

«и '-

S|s

as?

H H m

В н

H H

Й5

о H и

4

123

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

124

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

психопатологические компоненты (расстройства восприятия, мышления, нарушения сознания и др.). Наиболее распро­страненными видом дисфорических расстройств являются эксплозивные пароксизмальные и непароксизмальные пси­хогенные дисфории. При этом пароксизмальные дисфори-ческие расстройства, характеризуются беспредметностью переживаний, немотивированной и нецеленаправленной ге-теро-агрессией; непароксизмальные - экстрапунитивной на­правленностью переживаний, сочетанием различных видов агрессии (вербальная+физическая) при преобладании гете-роагрессивных действий, носящих целенаправленный харак­тер. Для аутохтонных дисфории характерны: стереотипность, беспредметность переживаний, отсутствие агрессии.

Терапия аффективных расстройств и в первую очередь депрессивных состояний, подразумевает применение широ­кого спектра психотропных препаратов: антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, ноотропы, антиконвульсан-ты и основана на структуре ведущего психопатологического синдрома.

При назначении противосудорожной терапии необхо­димо помнить, что большинство антиконвульсантов (карбама-зепин, вальпроаты, ламотриджин) являются нормотимиками. Нормотимический эффект ламотриджина проявляется в повы­шении настроения, коррекции поведения. Леветирацетам по­казан при тревожных расстройствах. Одним из преимуществ данного препарата является отсутствие сообщений о взаимоот­ношении с препаратами других групп, в том числе нейролепти­ками и антидепрессантами, что повышает его эффективность при аффективных расстройствах.

При лечении депрессивных расстройств преимущес­тва безусловно имеют антидепрессанты: 1.Трициклические (классические ТЦА): амитриптилин (триптизол, саротен) и др.; 2.Тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) - миансерин (леривон); но-радренергические селективные серотонинергические анти­депрессанты (НССА) - миртазапин (ремерон); 3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин (велфакс), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта); 4. Обратимые ингибиторы моноами-ноксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид (аурорикс), пир-линдол (пиразидол); 5. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил). Предпоч­тение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина: флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил, рек-сетин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс). Однако необхо­димо помнить, что СИОЗС приводят к повышению концент­рации АЭП.

В случае развития острого психоза с явлениями стра­ха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, аг­рессивностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (клозапин, хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен, оланзапин, кветиапин и др.).

При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут быть судороги, астения, повышенная утомляемость.

Заключение. Таким образом, аффективные расстройс­тва у больных эпилепсией отличаются многогранностью проявлений и полиэтиологичностью. Определение ведущего синдрома среди аффективных нарушений является предпосыл­кой для более успешной терапии, прогнозирования возможных нарушений поведения, повышения качества жизни больных.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦИПРАЛЕКСА

(ЭСЦИТАЛОПРАМА) ПРИ ТЕРАПИИ

АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

В СТРУКТУРЕ АЛКОГОЛЬНОГО

АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

К АЛКОГОЛЮ

Цилли Е.И., Можаенко В.А., Нелаева И.А., Воронкова Е.В.

Научно-профилактический центр социальной

реабилитации человека,

ФГБУ ВСНЦ ЭЧ СО РАМН, г. Иркутск

Цель исследования: изучение эффективности ципра-лекса при терапии аффективных расстройств в структуре ал­когольного абстинентного синдрома (ААС) и патологического влечения к алкоголю (ПВА), а также для профилактики этих нарушений и рецидива алкоголизма.

Материал и методы исследования: обследовано амбу-латорно 72 больных мужского пола, в возрасте от 22 до 59 лет, с 2-й стадией алкоголизма; из них первичных - 28 человек (38,9%), повторных - 44 человека (61,1%). Длительность заболевания от 6 до 20 лет. Больные подразделялись: 1-я группа - больные с ААС и ПВА (вторичное ПВА) кроме стандартной дезинтоксикацион-ной и общеукрепляющей терапии получали ципралекс с самого начала проведения лечения - 32 человека (44,4%); из них с легкой степенью выраженности ААС (незначительные соматовегета-тивные и аффективные расстройства - затрудненное засыпание, поверхностный, прерывистый сон, снижение аппетита и настро­ения, раздражительность, иногда испытывали желание выпить спиртное и т.д.) - 12 человек (37,5%); с умеренной - выраженные соматовегетативные, аффективные нарушения и соматические проявления (отсутствие сна и аппетита, потливость, сухость во рту, жажда, тахикардия, подавленность, тревожность, внутрен­няя напряженность, двигательное беспокойство, субиктерич-ность склер, боли в животе, сильное желание выпить спиртное

• опохмелиться и т.д.) - 20 человек (62,5%). 2-я группа - больные с ААС и ПВА (контрольная) получали только стандартную де-зинтоксикационную и общеукрепляющую терапию - 21 человек (29,2%); из них с легкой степенью выраженности ААС - 6 человек (28,6%); умеренной - 15 человек (71,4%). 3-я группа - больные с обострением первичного ПВА, т.е. влечение возникло на фоне воздержания от алкоголя, вне ААС, на протяжении в среднем от 1 года до 2,5 лет и проявлялось сильным желанием выпить спир­тное, нарушением сна, подавленным, угнетенным настроением, тревожностью, внутренней напряженностью, раздражительнос­тью, злобностью, агрессивностью, двигательным беспокойством

• 11 человек (15,3%). Для купирования обострения первичного ПВА нередко назначают «мягкие» нейролептики, особенно когда обострение вызвано психогенными факторами. А также исполь­зуют антиконвульсанты, которые, в отличие от нейролептиков, особенно с антипсихотическим действием, в оптимальных дозах не вызывают серьезных нежелательных эффектов и могут на­значаться на достаточно длительное время. У 7 больных (63,6%) обострение первичного ПВА вызвано психогенным фактором; эти больные кроме ципралекса получали сонапакс в дозе 75-100 мг/сут; у 4 больных (36,4%) обострение возникло спонтанно, эти больные кроме ципралекса получали финлепсин в дозе 200-600 мг/сут. 4-я группа - больные с обострением первичного ПВА (контрольная) - 8 человек (11,1%); из них у 5 больных (62,5%) обострение вызвано психогенным фактором; эти больные полу­чали только сонапакс в той же дозе, что и больные 3-й группы; у 3 больных (37,5%) обострение возникло спонтанно; эти боль­ные получали только финлепсин в той же дозе, что и больные 3-й группы. При нарушении сна больные получали феназепам 0,5-1 мг на ночь. Использованы клинико-наркологический, клинико-психопатологический и патопсихологический методы

(шкала депрессии и шкала тревоги Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, опросник CESD для выявле­ния депрессии).

Результаты исследования и их обсуждение: в работе использован антидепрессант - ципралекс (X. Лундбек АО, Да­ния) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина в дозе 5 и 10 мг/сут соответственно при легкой и умеренной сте­пени выраженности ААС и 10 мг/сут для купирования обост­рения первичного ПВА внутрь однократно утром. Стандартная дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия включала солевые растворы, витамины, ноотропы, препараты серы, тран­квилизаторы и т.д. У больных 1-й и 2-й группы в клинической картине ААС легкой степени выраженности соматовегетатив-ные расстройства купировались, в основном, одновременно, т.е. в течение 1,5-2 дней терапии; аффективные нарушения и жела­ние выпить спиртное прошли соответственно к 2-3 и 3-4 дню лечения. У больных 1-й и 2-й группы в структуре ААС умерен­ной степени выраженности соматовегетативные расстройства и соматические проявления редуцировались соответственно к 3-4 и 5-6 дню терапии; аффективные расстройства и желание выпить прошли соответственно к 7-8 и 10-11 дню лечения. Это можно объяснить тем, что больные 1-й группы с легкой и уме­ренной степенью выраженности ААС в отличие от больных 2-й группы с такой же степенью выраженности ААС кроме стандар­тной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии с пер­вого дня лечения получали препарат ципралекс, обладающий антидепрессивным, анксиолитическим и сбалансированным действием. У больных 3-й и 4-й группы обострение первич­ного ПВА, вызванное психогенным фактором, купировалось соответственно к 7-8 и 10-11 дню терапии, так как больные 3-й группы, в отличие от больных 4-й группы, кроме сонапакса получали ципралекс (сонапакс подавляет ПВА и корригирует разнообразные расстройства поведения). У больных 3-й и 4-й группы обострение первичного ПВА, возникшее спонтанно, ре­дуцировалось соответственно к 8-9 и 11-12 дню лечения в связи с тем, что больные 3-й группы в отличие от больных 4-й группы кроме финлепсина получали ципралекс (финлепсин купирует симптоматику обострения первичного ПВА).

Выводы: аффективные расстройства в структуре ААС умеренной степени выраженности у больных 1-й группы по срав­нению с соответствующим показателем у больных 2-й группы и обострение первичного ПВА у больных 3-й группы в сравнении с соответствующим показателем у больных 4-й группы купиро­вались быстрее, так как больные 1-й группы кроме стандартной терапии и больные 3-й группы кроме «мягкого» нейролептика или антиконвульсанта получали ципралекс. Таким образом, ципралекс, обладая антидепрессивным, анксиолитическим и сбалансированным действием, эффективен при терапии аффек­тивных расстройств в структуре ААС и самого ААС, а также при лечении обострения первичного ПВА, что способствует углублению ремиссии и профилактике рецидива алкоголизма. Следовательно, данный препарат может быть включен в комп­лексную программу терапии алкогольной болезни.