Психические расстройства у женщин, страдающих оргазмической дисфункцией

Шигапова В.И., Ягубов М.И.

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития, Москва

Невозможность достижения оргазма зачастую ведет к дисгармонии половых и межличностных отношений между супругами, снижению частоты и ритма половых контактов и возникновению аффективных нарушений.

Материалы и методы. В исследование включены 105 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, обратившиеся в отдел сек­сопатологии Московского НИИ психиатрии с жалобами на рас­стройство оргазма (F 52.3 Оргазмическая дисфункция).

Методы исследования: клинико-психопатологичес-кого с использованием шкалы Гамильтона, тестов Люшера, секс-теста, MMPI, сексологического с использованием шкалы СФЖ. Оценка и анализ психического и сексологического ста­туса больных осуществлялась как на момент обследования, так и динамике.

Результаты и обсуждение. В результате комплексного обследования больные по характеру психической патологии были распределены в 3 клинические группы: I группа - пациен­тки с невротическими расстройствами в виде тревожно-депрес­сивного (33,3%), тревожно-фобического расстройства (15,3%) и неврастении (51,3%); II группа - больные со специфическими расстройствами личности в виде шизоидного (35,8%), истери­ческого (51,3%), тревожного (12,8%) круга; III группа - пациент­ки с шизотипическим расстройством.

В I группе расстройства оргазма в 41,1% случаев воз­никали после периода нормальной половой жизни на фоне пси-хотравмирующей ситуации и носили парциальный характер. А у остальных больных (58,9%) оргазмические расстройства наблюдались с начала половой жизни. У больных с тревожно-депрессивным расстройством и неврастенией помимо наруше­ний оргазма было выявлено снижение либидо. У 30% женщин с тревожно-фобическим расстройством половое влечение не ослабевало, однако, из-за внутрисемейных конфликтов, урежа-лась частота достижения оргастических ощущений, а у лиц с

коитальнои аноргазмиеи данная ситуация становилась причи­ной ее актуализации.

У преобладающей части больных II группы с исте-роидным и шизоидным расстройством личности аноргазмия наблюдалась с начала половой жизни на фоне ретардации пси­хосексуального развития, патохарактерологических особеннос­тей, неправильного воспитания и носила как тотальный (25,6%), так и парциальный характер (69,2%).

В III группе преобладали пациентки с тотальной аноргазмиеи (62,9%), которая наблюдалась с самого нача­ла половой жизни. Одинокие женщины чаще были именно в этой группе (66,6%), что свидетельствовало об их социальной дезадаптации.

Анализ особенностей воспитания показал, что 78% исследованных больных не получили адекватного полового просвещения. Ретардация и дисгармония психосексуального развития, наблюдавшаяся во всехЗ-хгруппах, была обусловлена как особенностями личности, так и психической патологией.

Помимо расстройства оргазма пациентки предъявляли жалобы на снижение и отсутствие влечения, болевые ощуще­ния при половом акте, сексуальное отвращение к партнеру.

Реактивность эрогенных зон у пациенток с невроти­ческими и специфическими расстройствами снижена, а в 3-ей группе наблюдалось еще ее отсутствие либо отрицательная реакция.

Негативные последствия половой жизни (воспали­тельные заболевания - 19,6%, ИППП- 21,9%, венерические заболевания -1,9%, аборты - 35,2%) являясь серьезным психот-равмирующим фактором, вызывали чувство незащищенности, препятствующее расслаблению и доверию партнеру.

В ходе исследования по возможности привлекались партнеры для сбора информации и проведения терапевтических мероприятий. При этом учитывались личностные, конституци­ональные особенности партнера, его психическое состояние и характер сексуального поведения.

На 1-ом этапе терапевтические мероприятия были на­правлены на коррекцию психических нарушений. Больным первой группы лечение начинали психотерапией; при устойчи­вости к ней у пациенток с тревожно-депрессивной симптома­тикой присоединялись антидепрессанты с противотревожным или сбалансированным действием. Больным с тревожно-фоби-ческими нарушениями назначались транквилизаторы. В допол­нение к терапии антидепрессантами и транквилизаторами для повышения общего тонуса, сексуального влечения и реактив­ности пациентки с неврастенией получали ноотропы.

Начиная с первого посещения, применялась индиви­дуальная и парная рациональная психотерапия, с элементами когнитивной и поведенческой терапии. Характер секстерапев-тических рекомендаций зависел от сексуальных проблем и осо­бенностей партнерской ситуации.

Во П-ой группе психотерапия в начале лечения не всег­да была достаточно эффективна, и поэтому лечение начиналось фармакотерапией. В подгруппе с тревожным (уклоняющимся) типом при выраженных проявлениях тревоги назначались ан­тидепрессанты с анксиолитическим и седативным действием, при выраженных астенических проявлениях были показаны адаптогены и антидепрессанты со стимулирующим эффектом.

В III группе при выраженных апатико-абулических проявлениях, сужении круга интересов, снижении социальной активности, алибидемии применялись нейролептики и анти­депрессанты со стимулирующим эффектом.

На 2-м этапе на фоне снижения психопатологических проявлений составлялась программа, направленная на повы­шение интереса к половой жизни, пробуждение эротических, сексуальных фантазий, повышения сексуального влечения и сексуальной предприимчивости у обоих партнеров, ликвида­цию ошибочных представлений о нормах половой жизни. В случае тотальной аноргазмии женщинам предлагался просмотр

н	<
о ч о	ГО <
и	^
и	<
н	££
и	о
о	1-ч
	(N|
1=1	О
W	(N
и	Й=|
СП	Рч
<	И
Рч	Й=|
	н
	К
	т
	о

307

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В о н

«В* SHS

уо'я •^ ■< в

им В «и о

£ s я

мйо S 2 Рн оЕ-В

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

^w 3 5 о н я

Ч к

к и и 6 ч ^

_IP

й=| m P

mq<;

Ы6&

"HP

H в < Sum

m В h

<

со

<

« н

1-1 о ч о и

н и

< о

308

н н

1-1

о

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя

^ ■< в

им И «и о

S'B~ й s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

<%%

osg

gel

6 Ч ^ IP³

й=| " Р

"HP

И н •< m В я

обучающих фильмов. При наличии в паре межличностных конфликтов, вызывающих или усугубляющих сексуальную дисгармонию для их устранения использовались методики суп­ружеской психотерапии.

Лучшие результаты были достигнуты в I группе 76,9%, у пациенток II группы положительные результаты были в 71,7% случаев, в III группе в целом улучшение сексуальной функции достигнуто 51,8% случаев, из них значительное улучшение произошло в 18,5%.

Выводы. В результате проведенного исследования была установлена определенная взаимосвязь между различны­ми вариантами оргазмических дисфункций у женщин и психи­ческими расстройствами у них. У пациенток с невротическими расстройствами наблюдалась преимущественно парциальная аноргазмия, сочетающаяся с гиполибидемией, возникающей в основном на фоне астенических явлений и длительно сущест­вующей психотравмирующей ситуации. У больных со специфи­ческими расстройствами личности оргазмические дисфункции наблюдались с начала половой жизни на фоне задержки психо­сексуального развития, патохарактерологических особеннос­тей, неправильного воспитания и имели как тотальный, так и парциальный характер и сочетались с гиполибидемией и диспа-реунией. Оргазмические дисфункции у больных шизотипичес-ким расстройством в подавляющем большинстве случаев были первичными и носили тотальный характер, сочетающиеся пре­имущественно с алибидемией, а в ряде случаев с сексуальной аверсией или гиполибидемией.

Выявленные закономерности и учет их при терапев­тических мероприятиях позволило повысить эффективность лечения.

СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Ягубов М.И., Штарк Л.Н.

Отделение сексопатологии ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России, Москва

По данным литературы, частота встречаемости сексу­альных нарушений у больных шизофренией выше, чем у пси­хически здоровых лиц. Это обусловлено, как влиянием самого психопатологического процесса (негативной и позитивной сим­птоматики, аффективных колебаний, ипохондрических идей и др.), так и антипсихотических средств на сексуальную сферу.

Цель исследования: установление особенностей сек­суальных нарушений у больных мужского пола, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Обследовано 60 пациентов дневного стационара ФГБУ «МНИ­ИП» Минздравсоцразвития России, с длительностью психичес­кого заболевания до 5 лет (средний возраст - 23,7±1,1 года).

Методы: клинико-психопатологический: психиатри­ческое обследование, шкала оценки позитивных и негативных симптомов - PANSS, шкала Калгари для оценки депрессии при шизофрении - CDSS, шкала оценки социального функциониро­вания - GAF, шкала оценки побочного действия - UKU;

• клинико-сексологический: анамнестические (рет­роспективно - по анамнестическим данным устанавливались особенности психосексуального развития, а также особенности сексуальной функции с момента манифестации/экзацербации процесса и, далее, на фоне антипсихотической терапии (риспе-ридон, оланзапин, кветиапин), антропометрические, неврологи­ческие и др. сведения о больном, аризонская шкала сексуальной функции (ASEX), шкала векторного определения половой фун­кции мужчин;

• определение уровня пролактина, эстрадиола и тестостерона.

По данным сексологического анамнеза и статуса на момент исследования признаки сексуального дизонтогенеза выявлялись у 47% больных. Наблюдались ретардированный, ускоренный и дисгармоничный варианты психосексуального развития.

Ретардация психосексуального развития у ряда пациен­тов выражалась в отсутствии сексуального компонента либидо (18,3%), а в некоторых случаях и эротического (8,3%) на момент исследования. Пациенты с данным расстройством не имели сек­суальных отношений, некоторые никогда не мастурбировали (5%) и данным состоянием не тяготились. Содержание снови­дений и фантазий при мастурбации в этой категории больных носили эротический характер. Отношение к противоположному полу подчас было индифферентным или «поэтично-романтич­ным», в этом случае любые сексуальные проявления воспри­нимались как «грязные и аморальные». Половая конституция у этого контингента больных оценивалась преимущественно как слабая (р<0,05).

У другой части больных с нарушенным психосексу­альным развитием сексуальный компонент либидо формиро­вался последовательно за платоническим и эротическим, но раньше нормальных сроков (2,3%) или наблюдалось выпадение платонической и/или эротической фаз (16,7%). При дисгармо­ничном психосексуальном дизонтегенезе встречалась ранняя допубертатная мастурбация (с 5-7 лет), интенсивность которой по достижении подросткового возраста в некоторых случаях уменьшалась или полностью прекращалась.

Вышеуказанные формы психосексуального развития встречались у больных параноидной формой шизофрении и шизотипическим расстройством личности (65% и 35% всех пациентов с нарушениями психосексуального развития соот­ветственно), пациенты с верифицированным диагнозом шизо-аффективного расстройства в данную категорию больных не вошли.

Большинство обследованных мужчин предпочитали мастурбацию партнерским сексуальным отношениям (80,7% больных). Половые контакты требовали от них больших усилий и оценивались как приносящие меньше удовольствия, чем ауто-эротические проявления. Только семь пациентов до ухудшения психического самочувствия имели партнерские отношения. Остальная часть больных никогда не имели сексуальных отно­шений (30%), или они носили эпизодический характер (58,3%). Пациенты отмечали, что помимо меньшего удовлетворения при половых контактах, их редкость была также обусловлена отсутствием коммуникативных навыков. Застенчивость, нере­шительность, аутичные черты и отгороженность мешали уста­навливать межличностные отношения.

Ретроспективно по анамнестическим данным было выявлено, что значимое (р<0,01) ухудшение сексуальной фун­кции (преимущественно в виде снижения влечения) наблюда­лось в период манифестации заболевания или экзацербации процесса. Прием рисперидона, оланзапина или кветиапина усугублял сексуальные нарушения (р<0,01), но их структура, частота и динамика в фармакотерапевтических группах име­ли отличия. В группах рисперидона и оланзапина нарушения влечения и вторичные расстройства эрекции носили стойкий характер весь этап купирующей терапии, при приеме квети­апина - с 6-10 недели лечения наблюдалась обратная дина­мика расстройств. Расстройства эрекции выявлялись на фоне снижения/отсутствия сексуального влечения у 52% больных, принимающих рисперидон, 41% - оланзапин и 45% - кветиа­пин. Снижение оргастических ощущений наблюдалось у 56% больных, принимающих рисперидон, 52% - оланзапин, 40% -кветиапин, однако данное расстройство не является активной жалобой пациентов. Кветиапин не вызывал расстройств семя­извержения, тогда как при приеме рисперидона и оланзапина - это довольно частая и тягостно переносимая патология (48% и 41% соответственно).

С помощью кластерного анализа и множественной регрессии были выявлены предикторы для возникновения сексуальной патологии у больных шизофрении - это слабая половая конституция, большая длительность заболевания и выраженность депрессивной симптоматики. Среди патофи­зиологических механизмов развития сексуальных нарушений были выявлены гиперпролактинассоциированные при приеме рисперидона и оланзапина, и центральные неспецифические (сонливость) при лечении кветиапином.

Таким образом, нарушения сексуальной функции на­блюдаются у больных шизофренией как на этапе ее становления в виде нарушений психосексуального развития, так и в период манифестации/экзацербации заболевания преимущественно в виде гиполибидемии и ее усугубления и появления других расстройств сексуальной функции на фоне антипсихотической терапии.

Выводы

195. Признаки сексуального дизонтогенеза выявляются у 47% больных шизофренией и расстройствами шизофреничес­кого спектра.

196. Снижение полового влечения наблюдается у боль­шинства (86,6%) больных в период манифестации или экзацер-бации психического заболевания.

197. Терапия атипичными нейролептиками (рисперидон, оланзапин, кветиапин) достоверно усугубляет расстройство полового влечения к 4 неделе терапии у 74% больных прини­мающих рисперидон, 65% - оланзапин и 80% - кветиапин. В дальнейшем, динамика сексуального влечения имеет отличия

между фармакотерапевтическими группами: при приеме кве-тиапина с 6-10 недели лечения половое влечение у части боль­ных восстанавливается и к 12 неделе терапии гиполибидемия сохраняется только у 45% пациентов, а в группах рисперидона и оланзапина изменений не наблюдается.

198. Расстройства эрекции возникают на фоне снижения/ отсутствия сексуального влечения у 52% больных, принимаю­щих рисперидон, 41% - оланзапин и 45% - кветиапин.

199. Кветиапин не влияет на эякуляторную функцию, тогда как при лечении рисперидоном и оланзапином часто (в 48% и 41% случаев соответственно) возникают расстройства эякуляции.

200. Снижение оргастических ощущений наблюдается у 56% больных, принимающих рисперидон, 52% - оланзапин, 40% - кветиапин, однако данное расстройство не является ак­тивной жалобой пациентов.

7.Среди предиктивных факторов сексуальных рас­стройств наиболее значимыми и стабильными являются слабая половая конституция (Р=-0,55-0,49), длительность забо­левания (Р=0,92-0,75) и выраженность депрессивных наруше­ний 0=0,49-0,34).

8. Основными возможными механизмами возникно­вения расстройств полового влечения и вторичных наруше­ний эрекции при приеме рисперидона и оланзапина являются нейроэндокринные (гиперпролактинассоциированные), а при приеме кветиапина - центральные неспецифические за счет вы­раженной сонливости и седации.

« н 1-1 о ч о и

н и

< о

309

<

со

<

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

IP³

й=| m Р

"HP

Sow

m В к

<

со

<

<

о

РАЗДЕЛ И. СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

310

К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ

У СРОЧНОСЛУЖАЩИХ лиц

«ПРАКТИЧЕСКОЙ» ГОТОВНОСТИ

К СОВЕРШЕНИЮ ОБЩЕСТВЕННО

ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ

Аксаков И.А., Зиньковский А.К.

Тверская ГМА Росздрава, г. Тверь

Н Н 1-1

О

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^ 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н •< m В я

Актуальность: В последние годы одной из наиболее ос­трых и социально-значимых среди актуальных проблем совре­менной социальной психиатрии являются вопросы выявления, профилактики и реабилитации срочнослужащих лиц (ССЛ) с социальной агрессией (Дмитриева Т.Б. 2002, Вострокнутов В.Н. 2002, Зиньковский А.К. 2002, Вольнов Н.М. 2003). Практически еженедельно Российские СМИ сообщают о срывах социальной адаптации у ССЛ в различных регионах. В литературе отмеча­ется тенденция к росту неблагополучия психического здоровья у ССЛ из всего контингента военнослужащих (Дмитриева Т.Б. 2002, Брызган М.В. 2002,).

Цель и методы исследования: Изучение формирова­ния «практической» готовности ССЛ к совершению ООД. Было обследовано 100 ССЛ, проходящих службу в одной из воинских частей г. Тверь. Все ССЛ были уроженцами Твери или Тверс­кой области. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет. По данным характеристик, за время службы у всех обследуемы отмечались элементы девиантного и деликвентного поведе­ния. Обследование проводилось с использованием следующих методик: 1) методика определения стрессоустойчивости и со­циальной адаптации Холмса и Pare (для определения степени сопротивляемости стрессу), 2) методика диагностики самооцен­ки Спилбергера и Ханина (для определения уровня тревожнос­ти в данный момент - реактивная тревожность как состояние, и личностной тревожности - как устойчивая характеристика человека), 3) методика диагностики социальной фрустрирован-ности Вассермана (для определения уровня фрустрированнос-ти - степени удовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности), 4) методика определе­ния акцентуаций характера Леонгарда (для оценивания уровня акцентуированного выражения личности), 5) Торонтская алек-ситимическая шкала (для определения уровня выраженности алекситимии - сниженной способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний).

Результаты: 63% ССЛ чувствительны к стрессу (37% ССЛ имеют низкую степень стрессоустойчивости, 26% поро­говую). Это означает, что вероятность возникновения психи­ческого (психосоматического) заболевания увеличивается до 50-90% по сравнению с оставшимися 37% ССЛ, которые имеют высокую и очень высокую степень сопротивляемости стрессу. При оценке уровня тревожности получены следующие резуль-

таты: высокий уровень реактивной тревожности выявился у 55% ССЛ, умеренный уровень - у 38%, низкий уровень - у 7%; высокая личностная тревожность отмечается у 39% ССЛ, уме­ренная - у 53%, низкая - у 8%. «Алекситимический» тип лич­ности (сниженная способность или трудности вербализации эмоциональных состояний) имеют 46% ССЛ, низкий уровень алекситимии - 24%. Показатели социальной фрустрированнос-ти распределились следующим образом: повышенный уровень фрустрированности выявился у 43% ССЛ, у 27% - очень высо­кий уровень, у 12% - неопределенный уровень, у 8% - умерен­ный уровень, у 5% - пониженный уровень, у 3% - очень низкий. Отсутствие (почти отсутствие) социальной фрустрированности обнаружилось только у 2% ССЛ. Отмечались следующие акцен­туации характера: гипертимный тип у 29% ССЛ, циклотимный - у 12%, дистимичный - у 11%, экзальтированный - у 9%, пе­дантичный - у 9%, демонстративный - у 8%, неуравновешен­ный - у 8%, тревожный - у 5%, застревающий, ригидный - у 3%, лабильный - у 3%. Акцентуация характера не выявилась лишь у 3% обследуемых ССЛ.

Заключение: Выявленные факторы провоцируют воз­никновение клиники психотических расстройств, что может способствовать ситуационно обусловленному аддиктивному поведению военнослужащих. В тверском областном ПНД, как и в целом по РФ, не разработана система наблюдения за ССЛ, заболевшими психическими заболеваниями во время срочной службы и совершившими в результате этого ООД. В современ-ныхсоциально-экономическихусловияхвРФэтакогортапсихи-чески больных является хорошей креатурой для криминальных структур (молодые, социально обездоленные мужчины, имею­щие опыт обращаться с оружием, имели опыт совершения ООД в армии). В связи с этим в масштабах РФ неотъемлемой частью программы по стабилизации сложившейся ситуации в ВС целе­сообразно создать областной центр психофизиологической кор­рекции и реабилитации граждан призывного возраста, а также лиц, уволенных из ВС в связи с психическим заболеванием. Ос­новные направления работы данного центра, а также описание структурных подразделений, необходимых для работы центра, были разработаны и предложены к реализации на базе кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии факультета постдипломного образования Тверской государственной медицинской академии, д.м.н. Зиньковский

А.К. с соавторами еще в 2002 году. Исходя из вышеперечис­ленного российским психиатрам чрезвычайно важно срочно добиться создания подобных центров во всех регионах России, и тем самым уменьшить число ООД, совершаемых как в ВС, так и на территории РФ в целом.

ФАКТОРЫ РИСКА ОБЩЕСТВЕННОЙ ОПАСНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В., Оспанова А.В.

ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Росздрава», Москва

Противоправная активность лиц с психическими за­болеваниями определяется тремя основными составляющими: синдром - личность - ситуация, то есть, наряду с клиничес­кой картиной заболевания существенную роль играют также преморбидные личностные особенности, макро- и микросо­циальные факторы (Шостакович Б.В., 1978; Кондратьев Ф.В., 1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Swanson J.W. et al., 1998; Nedopil N, 2005).

Цель исследования: установление клинико-социаль-ных предикторов общественной опасности больных шизофре­нией на современном этапе.

Материал и методы исследования. В сравнительном аспекте по материалам 1350 архивных историй болезней были проанализированы клинико-социальные характеристики боль­ных шизофренией, совершивших общественно опасное деяние (ООД) и находившихся на принудительном лечении в психи­атрических стационарах общего, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением (МКПБ№1 им. Н.А.Алексеева, ПБ№5 и СПбПБСТИН), в пери­оды начала 80-х, 90-х и 2000-х годов.

Результаты исследования. Полученные данные сви­детельствуют о том, что на современном этапе среди больных шизофренией, совершивших ООД, отмечается тенденция к уве­личению категории лиц от 17 до 25 лет, доля которых составля­ет 19,3%, по сравнению с 12,5% и 14,9%, соответственно в 80-е и 90-е годы. Обращает на себя внимание более высокий процент пациентов до 35 лет, не получивших среднего образования (16% в 2000-х годах по сравнению с 5% прежних лет). Уровень трудо­устроенных больных в 2000-е годы составил 53%, преобладали больные, занятые неквалифицированным трудом, наиболее вы­соким процент работающих пациентов был в 80-е годы (64%), в начале 90-х - он резко снизился (42%), что было обусловлено, по-видимому, социально-экономической перестройкой в обще­стве, приведшей к значительному сокращению рабочих мест в целом. При сопоставлении неработающих больных и лиц, име­ющих инвалидность по психическому заболеванию, установ­лено, что в 80-е годы 83% нетрудоустроенных больных имели инвалидность, т.е. были в определенной степени социально защищены, в 90-е годы - 68%, а в настоящее время - лишь 49%. По уровню семейной адаптации пациенты последних лет уступают больным 80-х и 90-х годов, однако данное обстоя­тельство, скорее всего, обусловлено увеличением процентного соотношения лиц возрастного периода до 25 лет. Для пациен­тов 2000-х годов характерно более раннее начало заболевания (на возраст до 19 лет приходится 49% дебютов по сравнению с 38% и 44% в 80-е в 90-е годы), преобладают случаи посте­пенного начала болезни (около 80%), наиболее часто в дебюте отмечаются психопатоподобные и аффективные расстройства. Изучение аутоагрессивных тенденций в группах, как факто­ра, нередко сопровождающего агрессивность, показало, что в последние годы количество лиц, совершавших суицидальные попытки, увеличилось практически в 2 раза по сравнению с 80-ми годами (от 14,2% до 26,9%) и было сопоставимым с 90-ми

- 28,2%. Изменилось также соотношение вариантов течения и клинических форм заболевания, так, в 80-е годы на долю непре-рывно-прогредиентной параноидной шизофрении приходилось 38%, вялотекущей психопатоподобной - 34%, приступообраз-но-прогредиентной - 23%, то в настоящее время 27%, 47% и 19% соответственно. Длительность болезни к моменту совер­шения ООД существенных различий не имеет, преобладают пациенты, стаж болезни которых превышает 10 лет (44-46%). Сведения о криминальном прошлом также достаточно сход­ны, около 42% больных ранее к уголовной ответственности не привлекались. Данные о возрасте первого правонарушения или ООД обнаруживают некоторые отличия, так, если в 80-е годы средний возраст первого привлечения к уголовной ответствен­ности составлял 24,6 лет, в 90-е - 23,1, то в 2000-х - 19,9 лет. Следует отметить, что процент лиц, ранее проходивших прину­дительное лечение в психиатрических больницах, практически не изменился (колебания в пределах 32-33%).

Таким образом, на современном этапе отличительными особенностями клинико-социальных характеристик больных шизофренией, совершивших ООД, которые можно рассматри­вать как предикторы их социальной опасности, являются: более молодой возраст, снижение уровня образования, занятость пре­имущественно неквалифицированным трудом, недостаточная семейная адаптация, тенденция к преобладанию вялотекущих форм шизофрении, приобретение криминального опыта в более молодом возрасте. Знание данных особенностей может быть ис­пользовано при усовершенствовании мероприятий по первич­ной и вторичной профилактике ООД больных шизофренией.

К СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОИ ОЦЕНКЕ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В НОЗОЛОГИЧЕСКОМ КОНТЕКСТЕ

Кадырова Т.М.

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика

В данном исследовании проведена динамическая оцен­ка нозологической представленности психических расстройств, в соответствии с которыми производилось освидетельствова­ние лиц в рамках уголовного и гражданского судопроизводства в Кыргызской Республике (КР) за 2009-2010 годы. С этой це­лью изучены статистические данные отчетных форм отделения судебно-психиатрических экспертиз Республиканского центра психического здоровья (РЦПЗ) в КР. Квалификация психичес­ких расстройств производилась в соответствии с 5 главой Меж­дународной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), включающей все психические и поведенческие расстройства. Данная классификация принята и утверждена Министерством Здравоохранения КР в 1999 году, используется в качестве меж­дународных стандартов диагностики психической патологии во всех психиатрических учреждениях республики.

Число проведенных судебно-психиатрических экспертиз увеличилось в 2010 г. на 7,4% по сравнению с 2009г. Удельный вес признанных психически здоровыми также увеличился с 52.7% в 2009 до 59.0% в 2010. Доля амбулаторных судебно-психиатри­ческих экспертиз значительно превалировала над стационарны­ми и составила 78,9% в 2009 и 83.7% в 2010. В соответствии с нозологией органические психические расстройства, которыми страдали лица, проходившие судебно-психиатрическое освиде­тельствование, явно доминировали и составили 50,0%. Среди органических психических расстройств лидировали органичес­кие расстройства личности (F07.0) и деменции (F02.8). Случаи с умственной отсталостью оказались на втором месте -14,3% (F70-79). Расстройства личности заняли следующую позицию - 10,1% (F60-69). Оставшиеся 20,5% включили «другие и неуточненные психические расстройства». Таким образом, удельный вес орга-

<

со

<

н

в х

<

о

в и в « ■< и ю

>■ Щ

и Р

311

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

н Рч	•<
н ■< В	!Г0 •<
X	^
в	<г
и	tt
в	о
«	tn
■<	(N
в н	о
?	См
>>	ts!
и	н
^	И
	W
и	о

312

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

«к*

уо'я

^ ■< в

им и; «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

gas « ^ и <%%

о н я ^гт1й£

£

g g I

и H w 6 ч ^

_IP

6=1 Wl p

"HP

И н •< Sum

m В к

ническои психической патологии доминирует в структуре всей психической патологии. Оценка характера и особенно, степени тяжести органических психических расстройств, представляет одну из сложных вопросов при освидетельствовании подэкс­пертных. В судебно-психиатрической практике при диагностике органических психических расстройств неоднократны случаи, когда у подэкспертных обнаруживаются преимущественно ког­нитивные расстройства без признаков деменции. Они становятся жертвами насилия, обмана, вовлекаются в разнообразного рода сделки, ситуации, имеющие судебный характер. В этих случаях используется диагноз «органическое расстройство личности», который отражает преимущественно эмоционально-поведен-чесние нарушения. Данное нарушение включает и когнитивные расстройства, но они не отражены четко в классификационных системах. Поэтому, экспертам приходится акцентировать вни­мание на наличие когнитивного дефицита путем следующей формулировки - «органическое расстройство личности со сни­жением когнитивных функций» или «выраженное органичес­кое расстройство личности». Данная интерпретация обозначает только отсутствие признаков деменции, но не степень снижения когнитивных нарушений. В последние годы в связи с актуаль­ностью данной проблемы в литературе появились работы, рас­сматривающие когнитивные нарушения в легкой и умеренной степени, что позволяет более дифференцированно подходить к изучению данной патологии. Доминирование органических пси­хических расстройств среди освидетельствованных и большой процент (20,5%) с их квалификацией как «другие» или «неуточ-ненные психические расстройства» требует пересмотра форму­лировок отдельных нозологических форм МКБ-10. В практике психиатрического консультирования не рекомендуется исполь­зование данных формулировок за исключением редких случаев, когда клиническая картина психического расстройства не укла­дывается ни в одну из диагностических рубрик МКБ-10. Тем бо­лее при психиатрическом освидетельствовании подэкспертных квалификация типа «другие или неуточненные...» должна быть сведена к минимуму. Данная интерпретация осложняет работу самих экспертов психиатров в процессе формулировки заключи­тельной части акта в виде ответов на поставленные вопросы, и крайне затруднительна для восприятия и понимания участника­ми судебного процесса. А существующие в МКБ-10 только две категории оценки уровня когнитивного дефицита - это «легкое когнитивное расстройство» и «деменция» - не обеспечивают потребности судебно-психиатрической оценки психического состояния подэкспертных. В результате возникают ситуации, когда присутствие эксперта становится необходимым на засе­дании суда в целях устного разъяснения заключения. Одним из способов, способствующих более четкой квалификации органи­ческих психических расстройств, является введение диагности­ческой рубрики с формулировкой «органическое когнитивное расстройство» легкой и умеренной степени. В случаях конста­тации органического когнитивного расстройства легкой степени однозначно следует вывод о способности подэкспертного пра­вильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них пра­вильные показания, понимать характер и значение совершенных в отношении них противоправных деяний. При констатации органического когнитивного расстройства умеренной степени вопрос уже решается в каждом случае индивидуально, то есть оценивается, насколько выражена способность к прогнозиро­ванию последствий своих действий, критическая самооценка и отношение подэкспертного к юридически значимому моменту с учетом сведений, представленных в материалах уголовного или гражданского дела.

При проведении заочных посмертных судебно-психи-атрических экспертиз, как правило, проводится анализ записей амбулаторных карт или историй болезней. Поскольку врачи первичного звена практически не используют психиатрическую терминологию при оформлении медицинской документации, даже не описывают изменения психики пациентов на синдро-

мальном или симптоматическом уровнях, то крайне сложно проводить ретроспективную оценку состояния подэкспертного на интересующий судебные органы момент. Тем не менее, про­изводится оценка психического состояния подэкспертного пу­тем сопоставления соматических и неврологических диагнозов с психиатрическими диагностическими рубриками. То есть, при заочных судебно-психиатрических экспертизах во всех случаях осуществляется психиатрическая перекодировка заболеваний, имеющих органическую основу и сопровождающихся в той или иной степени выраженности когнитивными нарушениями.

Таким образом, разграничение органического когни­тивного расстройства на легкие и умеренные обеспечит диффе­ренцированный подход к диагностике психических нарушений в процессе психиатрического освидетельствования подэксперт­ных, и как следствие, облегчит решение вопроса о «вменяемос­ти-невменяемости» или «дееспособности-недееспособности».