91. Бронхолитики.

Бронхолитические средства — это средства, устраняющие спазм гладкой мускулатуры бронхов: теофиллин, эуфиллин, бета-адреномиметики, атровент, блокаторы кальциевых каналов.

Одновременно с ними при тяжелом астматическом состоянии применяют глюкокортикоиды . Для профилактики приступа бронхиальной астмы применяют кромолин натрия и кетотифен .

Применяют и комбинации этих препаратов: фенотерол с кромогликатом натрия — дитэк, фенотерол с ипратропия бромидом — беродуал, салбутамол с кромогликатом натрия — интал плюс, салбутамол с ипратропия бромидом — комбивент. Все эти препараты применяют в форме аэрозоля.

Бета-адреномиметики. В гладкой мускулатуре бронхов преобладают бета2-адренорецепторы, стимуляция которых вызывает бронходилятацию. Активация бета2-адренорецепторов приводит к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ, в результате активируется протеинкиназа, что в свою очередь приводит к фосфорилированию и угнетению активности миозинкиназы лёгких цепей и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. бета2-адреномиметики (например, сальбутамол) используют преимущественно ингаляционно. Препараты этой группы не оказывают строго избирательного действия на В2-адренорецопторы. Вместе с тем при использовании в дозах достаточных для расширения бронхов их B1-адреномиметические эффекты (стимуляция работы сердца) обычно не проявляются. Побочные эффекты бета-адреномиметиков включают: лёгкий тремор, нервное напряжение и тахикардию, которые обычно не проявляются при ингаляционном введении препаратов. При невозможности ингаляционного применения (дети и другие пациенты, которые не могут использовать аэрозольные препараты) бета-адреномиметики используют перорально. Салметерол действует более продолжительно (около 12 часов), чем салбутамол, но его бронхорасширяющий эффект развивается медленно, поэтому этот препарат не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Известно, что частое бесконтрольное применение ингаляций бета2-адреномиметиков может вызвать ухудшение течения бронхиальной астмы (причины не известны). Ипратропий (атровент) — это м-холиноблокатор, умеренно расширяющий бронхи. Препарат устраняет бронхоспазм, связанный с активацией вагуса при раздражении гистамином чувствительных нервных окончаний дыхательных путей. Ипратропий применяют ингаляционно, поэтому побочные атропиноподобные реакции при его применении отмечаются крайне редко. Ксантины. Пероральное применение теофиллииа (эуфиллина) показано детям, которые не умеют использовать ингаляторы, и взрослым, у которых преобладают ночные приступы удушья. При пероральном применении теофиллина (даже его пролонгированных форм продолжительностью Действия до 12 часов) часто отмечаются побочные эффекты. Тошнота, головокружение, бессонница и нарушения функции кишечника могут наблюдаться даже при терапевтических концентрациях теофиллина в крови (в пределах 10-20 мг/л~'). При концентрации теофиллина в крови выше 25 мг/л"1 могут появляться серьёзные нарушения сердечного ритма и судороги. Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках. Однако препарат угнетает фосфодиэстеразу в концентрациях, которые значительно превышают терапевтические. Вместе с тем имеются данные, что подтип этого фермента в гладкой мускулатуре бронхов обладает более высокой чувствительностью к метилксантина, чем в других тканях.

Кромолин-натрий (интал) эффективен только для предупреждения аллергических реакций. Для купирования острых проявлений аллергии (в том числе и приступов бронхиальной астмы) препарат не применяют. Кромолин-натрий наиболее эффективен у больных молодого возраста (особенно у детей). Противоаллергический эффект препарата появляется не сразу, а только в течение нескольких недель регулярного применения. Механизм противоаллергического действия препарата не совсем ясен. Кромолин-натрий угнетает высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Возможно, что его действие частично связано с угнетением чувствительных нервных окончаний бронхов и блокадой местных рефлексов, стимулирующих воспаление.

Глюкокортикостероиды (глгококортикоиды) улучшают бронхиальную проходимость при бронхиальной астме, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие, что в основном связано с угнетением фосфолипазы А2 и уменьшением образования из мембранных фосфолипидов медиаторов, образующихся в результате липооксигеназного и циклооксигеназного пути ее метаболизма. Пероральное применение глюкокортикостероидов сопровождается многочисленными побочными эффектами, которые можно существенно уменьшить, используя ингаляционное введение гормональных препаратов в форме аэрозолей (например, беклометазон). Назальные спреи с глюкокортикостероидами (например, беклометазон, будесонид) дают хороший лечебный эффект при поллинозе и аллергическом рините, когда затруднение носового дыхания не устраняется применением антигистаминных средств. Пероральное применение гормонов может быть необходимо при неэффективности других видов лекарственной терапии.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы применяют ингаляции кислорода в сочетании с ингаляционным или внутривенным введением В2-адреномиметиков (например, сальбутамола). Затем внутривенно вводят гидрокортизон, который начинает действовать только через несколько часов. Можно ингаляционно вводить ипратропий (атровента), однако этот препарат может вызвать болезненные позывы к мочеиспусканию. Если проводимая лекарственная тервпия не дает эффекта, то внутривенно вводят эуфиллин (аминофиллин), хотя эффективность его использования в данной ситуации не доказана. Иногда при тяжелом приступе бронхиальной астмы возникает необходимость проведения ивл.