74.Осмотические диуретики. Использование в педиатрии.

Классификация:

1) Быстродействующие: фуросемид, этакриновая кислота, осмотические диуретики – маннит.

2) Средние: дихлотиазид, эуфиллин, триамтерен , амидорил.

3) Медленные: спиронолактон (верошпирон), каптоприл (ингибитор АПФ).

I. Салуретики:

1) петлевые: фуросемид (лазикс, фурантил) , этакриновая кислота (урегит)

2) тиазидовые: дихлотиазид (гидрохлотиазид, гипотиазид), бентиазид (наклекс)

Тиазидоподобные: клонамид (бринальдикс)метолазон

3) калийсберегающие: стероидные антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон), триамтерен;

II. Гидродиуретики (акваретики):

а) осмотические: маннит; мочевина; калия ацетат;сорбит

б) антагонисты вазопрессина: демеклоциклин

III. Другие диуретические средства:

а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид)

б) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)

в) ртутные диуретики (меркузал, промерен,новурит) – не используются.

Осмотические диуретики повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению воды из отечных тканей, к увеличению объема циркулирующей крови. В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в перитубулярном пространстве, что сопровождается нарушением работы противоточно-поворотной системы петли Генле. Следствием последнего является уменьшение пассивной реабсорбции натрия и хлора в восходящем колене петли Генле.

Попав в нефрон, препараты плохо реабсорбируются, их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах по мере продвижения в дистальном направлении возрастают; это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение.

Кроме того, возрастание объема циркулирующей крови вызывает усиление выработки специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостерона, что тормозит реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.

Из перечисленных осмотических мочегонных средств наиболее часто применяют маннит. Другие препараты действуют слабее и имеют более короткую продолжительность эффекта. Кроме того, мочевину опасно назначать больным с нарушенной функцией почек и/или печени.

Препараты вводят внутривенно струйно, медленно (но не капельно!). Маннит плохо (около 10%) проникает в клетки тканей, он практически полностью остается в кровеносном русле. Мочевина и сорбит довольно быстро поступают в клетки. При этом мочевина очень медленно биотрансформируется, повышает осмотическое давление в тканях и этим привлекает жидкость из кровеносного русла (эффект рикошета). Сорбит, наоборот, быстро и практически полностью в тканях превращается в гликоген, что снижает его эффективность.

В раннем детском возрасте (до 3-4 месяцев) элиминация маннита осуществляется медленнее, чем у более старших детей, в связи с чем "высушивающее" действие маннита у них сильнее выражено и более длительно.

В основном маннит применяют для поддержания высокого диуреза у больных с гемолитическими реакциями, для форсирования диуреза при острых отравлениях веществами, хорошо выводящимися почками, при премиальной азотемии. Его применяют для дегидратирующей терапии при отеке гортани, токсическом (при отравлении керосином, бензином) отеке легких, но не при отеке легких, связанном с сердечной недостаточностью (так как увеличение ОЦК ухудшит условия работы сердца и состояние больного), для предоперационной подготовки больных глаукомой. Маннит применяют при отеке мозга, если у больного не нарушена функция гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), и существует разница между осмотическим давлением в плазме крови и в цереброспинальной жидкости. При нарушении функции ГЭБ (гипоксия, травма черепа) или его недостаточности (у новорожденных) осмотические мочегонные мало эффективны и даже опасны, так как проникая в ЦСЖ, повышают в ней осмотическое давление и привлекают в мозг жидкость, что ухудшает условия его деятельности. Положение усугубляется еще увеличением ОЦК и кровоснабжения мозга, а следовательно, и образования ЦСЖ. Поэтому применение осмотических мочегонных при гипоксическом отеке мозга у новорожденных весьма сомнительно. Фуросемид значительно более эффективен.

Осмотические мочегонные противопоказаны при нарушении выделительной функции почек.