68.Препараты, применяемые при ишемической болезни сердца /β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов/.

Коронарные или антиангинальные средства — это препараты, используемые у больных ИБС для купирования или преду­преждения приступов, а также для профилактики инфаркта миокарда и повы­шения толерантности к физической нагрузке.

Коронарные средства либо улучшают кровоснабжение миокарда, либо, воз­действуя на его метаболизм, снижают энергозатраты, либо влияют одновре­менно на то и на другое, приводя к относительному соответствию кровоснаб­жение и потребность миокарда в кислороде.

Наибольшее значение в современной терапии имеют следующие группы ко­ронарных средств:

нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, нитролонг, сустак, эри нит);

блокаторы кальциевых каналов (в е р а п а м и л, нифедипин, дилтиазем);

бета-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, алпреналол, пиндолол, атенолол);

коронарорасширяющие средства (дипиридамол, карбохромен, молсидомин);

препараты рефлекторного действия (валидол, валокордин, корва­лол).

Блокаторы кальциевых каналов.

Кальциевые каналы расположены в мембранах клеток, имеют макромолекулярную структуру. По ним ионы Са проникают внутрь клетки. Различают потенциал-зависимые и медиатор-зависимые кальциевые каналы. Блокаторы кальциевых каналов влияют только на потенциал-зависимые каналы, которые также могут быть разного типа, в зависимости от вида ткани, где они находятся. Поэтому блокаторы кальциевых каналов неодинаково влияют на функцию разных тканей и органов. Препараты этой группы взаимодействуют со специфическими мес­тами связывания на мембранах клеток вокруг входа в канал или внутри него, уменьшая их функцию и ток ионов Са в клетку. В результате возникает вазодилатация и кардиодепрессия. В зависимости от химической структуры препаратов и их влияния на различные потенциал-зависимые каналы блокаторы кальциевых каналов подразделяют на две группы:

1) производные дигидропиридина — нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин: эти препараты оказывают выраженное расслабляющее действие на периферические и коронарные артерии и слабо выраженное кардиодепрессивное действие;

2) недигидррпиридиновые производные — верапамил (изоптин, финоптин) и дилтиазем (кардизем): эти препараты оказывают умеренное расслабляющее действие на периферические сосуды, коронарорасширяющее действие, но вы­раженное кардиодепрессивное действие (снижают силу и частоту сердечных сокращений, замедляют проводимость).

Блокаторы кальциевых каналов имеют короткий период полувыведения, в связи с чем их назначают обычно 3-4 раза в день. В последнее время созданы лекарственные формы с медленно высвобождающимися нифедипином, верапамилом и дилтиаземом. Эти препараты назначают 1-2 раза в день.

Используют блокаторы кальциевых каналов прежде всего как коронарные средства при ИБС со стабильной стенокардией напряжения. У таких больных они снижают частоту приступов, потребность в нитроглицерине, улучшают переносимость физических нагрузок. Эффективность их превышает действие бета-блокаторов и равна нитратам. У больных с вазоспастической стенокардией блокаторы кальциевых каналов яв­ляются препаратами выбора. Кроме ИБС, блокаторы кальциевых каналов на­значают больным с артериальной гипертензией, болезнью Рейно, мигренях. Преимущество препаратов этой группы состоит в том, что их можно назначать больным, у которых сердечно-сосудистая патология сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма, брадикардия, сахарный диабет бета-адреноблокаторы в подобных случаях назначать нельзя, так как они могут усугубить течение сопутствующего заболевания. Нифедипин оказывает расслабля­ющее действие не только на сосуды, но и другие гладкомышечные органы. Его используют при спазмах пищевода, в акушерской практике для прекра­щения преждевременных родов.

Никардипин обладает выраженными липофильными свойствами, свободно проникает в центральную нервную систему и может оказывать лечебный эффект при церебральной ишемии.

Нежелательные эффекты блокаторов кальциевых каналов проявляются в виде головной боли, головокружения, покраснения кожных покровов, отеков на ногах. Кроме того, верапамил может способствовать брадикардии и блокадам проводящей системы, а нифедипин — гиперплазии десен, психозам.

Отмену препаратов этой группы рекомендуют проводить постепенно, в течение 3-х дней, так как иногда наблюдается «синдром отмены», проявляю­щийся в возникновении тахикардии, подъеме АД.

Бета-адреноблокаторы . К этой группе препаратов относят анаприлин (индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), алпренолол. Общим свойством всей этой группы является их способность блокировать бета-адренорецепторы по отношению к эндогенным катехоламинам и устранять влияние симпатической нервной системы на органы, имеющие эти рецепторы. Связь их с бета-рецептором обратима и может быть устранена путем увеличения концентрации агониста. У некоторых препаратов этой группы есть и допол­нительные эффекты: так, пиндолол, окспренолол и алпренолол оказывают одновременно с блокадой некоторое стимулирующее действие на рецепторы (внутренняя симпатомиметическая активность), поэтому эти препараты сущес­твенно не влияют на частоту сердечных сокращений в покое, что является их определенным преимуществом, особенно у пожилых больных.

При ИБС бета-блокаторы оказывают лечебный эффект за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений, то есть работы сердца и соответственно потребности миокарда в кислороде. Кроме того, благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического наполнения и коронарной перфузии.

Нежелательными эффектами бета-адреноблокаторов являются: общая слабость, провокация перемежающейся хромоты, спазм бронхов, резкая брадикардия, гипергликемия.