65. Сердечные гликозиды: токсическое действие. Антагонисты сердечных гликозидов, особенности интоксикации в детском возрасте.

Сердечные гликозиды — безазотистые соединения растительного происхож­дения, характеризующиеся кардиотоническим действием. Сердечные гликозиды содержатся в нескольких видах наперстянки (шерс­тистая, пурпуровая, ржавая), ландыше майском, горицвете весеннем, строфанте, обвойнике греческом, морском луке, олеандре, желтушнике раски­дистом и других растениях. Из них основное значение имеет наперстянка. Из ее листьев получают Химически чистые гликозиды: дигитоксин (из на­перстянки пурпуровой), дигоксин, целанид (изоланид) и ацетилдигитоксин(адацин)(из наперстянки шерстистой). К числу химически чистых препаратов относится и строфантин из семян тропических многолетних лиан — строфанта гладкого и строфанта Комбе. Выпускают их в виде таблеток и ампулированных растворов, содержащих точно известные количества активного вещества без каких-либо примесей.

Новогаленовые препараты: коргликон из листьев май­ского ландыша, содержащий сумму его гликозидов, основным из которых является конваллятоксин; адонизид из травы горицвета весеннего, содер­жащий гликозиды цимарин и адонитоксин.

Основной недостаток но­вогаленовых препаратов заключается в их непостоянной активности.

Полусентетические : бетаметилдигоксин, строфантидина аце­тат и др.

Молекула сердечных гликозидов состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором различают два циклических компонента: стеро­идный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Если в молекуле лактоновое кольцо пятичленное, то гликозид называют карденолидом; если оно шестичленное, то его называют буфадиенолидом, так как они обнаружены в секрете из кожных желез жаб. Молекулы агликона могут быть полярными и неполярными в зависимости от количества в них полярных (кетоновых и спиртовых) групп. Полярные гликозиды (строфантин, конваллятоксин) содер­жат по 4—5 таких групп, относительно полярные (дигоксин, целанид) по 2—3 группы, а неполярные (дигитоксин) — не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше — в липидах.

По степени растворимости в липидах сердечные гликозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > ацедоксин > бета-метилди­гоксин > дигоксин > целанид > строфантин >конваллятоксин.

Интоксикация сердечными гликозидами.

Симптомы условно делят на кардиальные и внекардиальные.

К кардинальным проявлениям интоксикации (51—90%) относят: нарушение ритма (начальные признаки: брадикардия, на ЭКГ — снижение S-T; синусовая аритмия с удлинением интервала P-Q, отрицательные Т; вслед за ним возникают узловые и предсердные экстрасистолы, предсердная тахикардия, AV-блок), возобновление сердечной и проявление признаков коронарной недостаточности.

К внекардиалъным симптомам интоксикации относят:

1) диспепсические (75-90%): потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе;

2) неврологические (30—90%): утомление, головная боль, мышечная слабость, расстройство зрения, страх, бред, галлюцинации, судороги;

3) смешанные (37%);

4) крайне редко встречающиеся: тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм и др.

Механизм интоксикации сердечными гликозидами связан с сильным угнетением функции мембранной Na+, К+-АТФазы в сердце, центральной нервной системе и других органах.

Тормозя активность Na+, К+-насоса в сарколемме кардиомиоцитов токсические дозы сердечных гликозидов нарушают этим удаление из клетки Na+, попавшего в нее в процессе возбуждения, и возврат К+, вышедшего из нее в момент реполяризации мембраны. Развивается гипокалигистия, и без того имеющая место при сердечной недостаточности, как следствие возникновения гиперальдостеронизма. Гипокалигистия приводит к снижению поляризации клеточной мембраны , во время возбуждения и величина потенциала действия снижена, поэтому нарушается процесс сопряжения изменений потенциала мембраны с сокращением миофибрилл.

Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтетических процессах в миокарде: снижается образование гликогена, АТФ, белка. Наконец, часть отсутствующих ионов калия замещается ионами водорода, в результате развивается внутриклеточный ацидоз, сопровождаемый внеклеточным алкалозом. Все эти явления ведут к постепенно нарастающей слабости сократительной деятельности сердца — гипосистолии.

Первыми симптомами интоксикации сердечными гликозидами являются нарушения проводимости (отрицательное дромотропное действие), то есть возникновение разных форм блоков. Особенно интенсивно при интоксикации гликозидами нарушено проведение в атриовентрикулярном узле, что является следствием повышения активности блуждающего нерва. Этому способствует облегчение освобождения ацетилхолина большими концентрациями сердечных гликозидов. Кроме того, сердечные гликозиды, изменяя подвижность липидов биомембран, увеличивают проницаемость последних, что на фоне ингибиции Na+, К+-АТФазы элементов проводящей системы и увеличения в них соотношения Na+/K+ способствует поступлению Са2+ в клетки в обмен на Na+. В результате в некоторых клетках, в частности, в волокнах Пуркинье появляется спонтанная деполяризация . Это и объясняет появление эктопических очагов возбуждения в желудочках, экстрасистолии (батмотропное действие). Их развитию способствует брадикардия, снижение потенциала действия в клетках синусового узла; распространение его с декрементом позволяет медленно развивающейся спонтанной деполяризации в волокнах Пуркинье достичь порогового уровня, приводящего к возникновению потенциала действия (то есть к появлению автоматически функционирующих клеток), распространяющегося на соседние мышечные волокна.

Избыточная концентрация свободного Са2+ внутри клетки приводит к освобождению различных протеолитических ферментов из лизосом, что и приводит к структурным повреждениям клеток и к возникновению очагов некроза; это является еще одной из причин гипосистолии. Гиподиастолия и гипосистолия нарушают процесс изгнания крови из полостей желудочков, возрастает конечное диастолическое давление. В результате нарушается кровоток под эндокардом, что усугубляет ишемию миокарда. Частота сокращений не возрастает, так как повышена активность блуждающего нерва, и не компенсирует снижение сердечного выброса, как при сердечной недостаточности. При тяжелой интоксикации вновь развивается недостаточность кровообращения: гипоксия, одышка, цианоз и пр.

В токсических дозах сердечные гликозиды оказывают вазоконстрикторное действие на любые сосуды в связи с их способностью освобождать катехоламины, что безусловно также неблагоприятно сказывается на работе сердца: повышение тонуса вен увеличивает преднагрузку, а повышение тонуса артерий увеличивает постнагрузку на сердце.

Сг токсически влияют на центральную и периферическую нервную систему. Проникая в мозг, сердечные гликозиды взаимодействуют с Na+, К+-АТФазой на поверхности нейронов и окончаний их аксонов и тем самым изменяют активность нейромедиаторов и условия функционирования нейронов.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами.

Все лекарства, устраняющие токсический эффект сердечных гликозидов, можно объединить в несколько групп:

1) препараты, уменьшающие всасывание гликозидов из желудочно-кишечного тракта — танин, вазелиновое масло, английская или карловарская соль, холестирамин (если речь идет о приеме через рот или гликозид участвует в гепатоэнтеральной циркуляции);

2) препараты, связывающие гликозиды, циркулирующие в крови, — унитиол, специфические антитела к этим гликозидам.

3) препараты, снижающие в крови и миокарде концентрацию кальция, угнетающего активность мембранной Na+, К+-АТ-Фазы — трилон Б, натрия цитрат;

4) препараты, устраняющие гиперкалиемию — инсулин с глюкозой, соли магния;

5) препараты, устраняющие симптомы интоксикации, в первую очередь аритмии — дифенин, лидокаин, атропин (последний при тяжелых формах брадикардиальных нарушений ритма) и другие симптомы, гипоксию — оксигенотерапия: судороги, бред, галлюцинации — аминазин, фенобарбитал и т. п.