80. Препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов.

В регуляции активности тромбоцитов участвует ряд биологически активных веществ. Раз­личают «сильные» (тромбин, коллаген, простагландины — эндопероксиды, тромбоксан А₂, фактор, активирующий тромбоциты) и «слабые» (АДФ, адреналин, вазопрессин, серотонин) агреганты. Антиагрегантной активностью обладают ПГ I₂ (простациклин), ПГ D₂, эндотелиального происхождения миорелаксирующий фактор.

Ингибирование агрегации тромбоцитов осуществляется при участии цАМФ и цГМФ.

Агреганты.

Из всех биологически активных веществ, обладающих агрегантными свой­ствами, применяют «слабые» агреганты — серотонин и метаболит адрена­лина — адроксон, а также препараты кальция.

Серотонин в виде адипината вводят внутривенно или внутримышечно при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (болезни Верльгофа, Виллебранда, геморрагическом синдроме после приема цитостатиков и т. п.). Однако он вызывает большое число опасных осложнений: спазм гладкой мускулатуры бронхов, сосудов, кишечника, вызывает фазные изменения артериального дав­ления и др. Поэтому у детей его применяют редко.

Адроксон — практически не влияет на тонус сосудов и деятельность сердца. Преимущественно его применяют местно (например, при удалении миндалин), реже подкожно при паренхиматозных-и капиллярных кровотечениях (при травмах или операциях).

Кальций, как сказано выше, непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, но кроме того он активирует тромбин и фибрин. Таким образом, он стимулирует образование и тромбоцитарных, и фибринных тромбов. В основном препараты кальция применяют при кровотечениях, связанных со снижением его уровня в плазме крови ребенка. В качестве препаратов используют кальция хлорид (внутривенно или внутрь) и глюконат (внутривенно, внутримышечно или внутрь). Быстрое внутривенное введение кальция хлорида ребенку может привести к остановке сердца и снижению артериального давления.

Этамзилат (дицинон), ингибирующий синтез простациклина и этим снижающий его влияние на агрегацию тромбоцитов. К тому же он способствует уплотнению базальной мембраны капилляров, увеличивая полимеризацию гиалуроновой кислоты в ней и нормализации мозгового кровотока. При внутривенном вве­дении гемостатический эффект развивается через 5—15 мин. Его с успехом применяют у новорожденных детей, в том числе недоношенных, для про­филактики внутримозговых геморрагии. Он снижает частоту и тяжесть этой патологии, а следовательно, улучшает прогноз у детей, родившихся в состоянии тяжелой гипоксии.

Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов, так как необратимо угнетает их ЦОГ, ацетилируя ее, и этим нарушает образование агрегирующих простагландинов и тромбоксана А₂. Кроме того, она является антагонистом витамина К и этим препятствует активности II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови.

Ацетилсалициловая кислота предотвращает развитие тромбоцитарных тром­бов, преимущественно артериальных. У детей ее в основном применяют для лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, нередко в сочетании с гепарином, тоже эффективным антиагрегантом. Для лечения и профилактики гиперкоагуляции крови у взрослых ее назначают в небольших дозах (0,08—0,2 г/сут) при инфаркте миокарда, лицам, перенесшим его, при стенокардии, гипертонической болезни, атеросклерозе и пр. В дозе 80 мг/сут ацетилсалициловую кислоту применяют для профилактики позднего токсикоза у беременных женщин с риском развития названной па­тологии. Для выявления риска возникновения этого токсикоза используют пробу с ангиотензиногеном, реакция на который у соответствующих больных резко повышена. При данной патологии имеет место чрезмерное образование в мелких сосудах плаценты тромбоксана А₂, который вызывает их спазм, образование тромбоцитарных тромбов, нарушение плацентарного кровотока, приводит к внутриутробной гипоксии плода.

Дипиридамол (курантил, персантин) предотвращает агрегацию тромбоцитов, так как ограничивает их активность в связи с:

а) ингибированием фосфодиэстеразы и увеличением в них уровня цАМФ;

б) ингибированием аденозиндезаминазы, что приводит к повышению концентрации в плазме крови аденозина, являющегося антагонистом аденозиндифосфата (эндогенного агреганта);

в) увеличением об­разования простациклина эндотелиальными клетками.

Дипиридамол тоже используют для лечения или профилактики ДВС-синдрома у детей (в комбинации с гепарином), например, во время шока, обез­воживания, токсикоинфекциях. У взрослых его применяют при коронарной недостаточности, для профилактики приступов стенокардии и инфаркта мио­карда.

Натрия цитрат связывает ионы кальция и этим ограничивает их ак­тивность. Применяют препарат в основном для консервирования крови, но иногда и для приема через рот (или внутривенно) для ликвидации гиперкальциемий и лечения отравлений у детей сердечными гликозидами.

Кроме того, способностью подавлять агрегацию тромбоцитов обладают пре­параты, относящиеся к другим группам лекарственных средств: глюкокортикоиды, ингибирующие фосфолипазу А₂; НПВС; никотиновая кислота, ингибирующая тромбоксансинтетазу; теофиллин, папаверин и ксантинола-никотинат, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов и повышающие в них содержание цАМФ; адренолитические средства, устраняющие активирующее влияние катехоламинов на тромбоциты; нитроглицерин и натрия нитропруссид, увеличивающие образование в тромбоцитах цГМФ, препятствующего агрегации тромбоцитов; пентоксифиллин (трентал), повышающий синтез и освобождение про­стациклина эндотелиальными клетками, снижающий уровень фибриногена в плазме крови; кроме того, он способствует изгибаемости эритроцитов, облегчая этим их прохождение по капиллярам и препятствуя образованию эритроцитарных тромбов.